水戸済生会総合病院(水戸市双葉台3)で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者(当時69歳)が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は3日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の2.5〜5倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は9月14日、閉塞(へいそく)性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ2.5」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「(事前に用意していた)50ミリグラムの半分(=2.5ミリリットル)ですね」と答え、そのまま25ミリグラムを投与した。
標準使用量は5〜10ミリグラムで、2人の他に医師ら8人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月26日午後7時55分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ10倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/ >>1
女性看護師馬鹿すぎねぇ?
常識とかないの?
池沼並じゃん 俺も北海道行ったら、みんなすげぇ飛ばすから、制限速度の標識の単位はマイルと思って走ったらネズミ捕りで捕まっておまわりからキロですよと教えられ腰抜かした事がある。
>>8
致死量知らないのはこの場合看護師と考えるのが普通じゃねーか? 思ったほど安楽死できないと聞くが、試した奴でも居るのか
ウチの病院でも似た様なミスは日常茶飯事だよ。偶々大事になってないだけだわw
>>2
50mgの半分ですねと確認されてGo出したのは医者だが 単位は端折るべきじゃない
医療だけじゃない基本だと思う
医者が悪い
「モルヒネ2.5」が2.5mgか2.5ml(=25mg)かは
> 標準使用量は5〜10ミリグラム
だとすると看護師が誤解しても仕方ないような気もする
> 「(事前に用意していた)50ミリグラムの半分(=2.5ミリリットル)ですね」と答え
一応確認はしているんだし
うちの会社は棚卸のときに
数える人によって
1箱と1個が混在して無茶苦茶になってるけど
誰も気にしていない
「薬液1ml投与して」
「分かりました」
↓
1Ml投与
なんで2.5って言われたのに、25ミリリットルも投与したんだ、2.5ミリリットルなら単位を間違えたんだと思うけど…
最近は訴え過ぎだろニュースが多かったんでこのニュース見た時にこれは訴えて良いわと思わず言ってしまった
こんなミスで身内に死なれたら堪らんわ
>>26
看護業界ではmlが常識
投与する現物自体液体で容量で計算されてるからな
有名な医療業界のミスの温床の1つだよ
医師はミリグラムで教育され、看護師はミリリットルで教育される ぶっちゃけこういう死に方したい
家族にお金残せるし
医師は悪いが看護師もポンコツだな。お祖父さん災難過ぎる
カテに使うにはえらく大容量アンプルだな
残量を誰か不法使用しよるなさては
>>42
女性患者(当時69歳)だよ。本文も読めないなんてお前もポンコツじゃんか 10人がかりの大手術を69歳にするもんなの?
体力持たないんじゃ
良くわからんがこれだけの量入れたらやばいんじゃないかっていうのは知識として普通あるんじゃないのか
昨日NHKでやってた「通常の700倍投与」とはまた別の話なのか?
あれはヤクザ縊死の調合間違いだったか
コメディカルは信用できないわ
>>11
俺も北海道で、一般道を80キロで飛ばす観光バスの後ろについていったらねずみ捕りに捕まってしまった
観光バスは地元ではスルーらしい
クソが >>40
事故起こした人には気の毒だが、わからないでもない。
今長期入院中なので、医療事故で殺してくれないかなぁと時々思うわ。 「くそったれ・・・医療用のモルヒネってなァ、大したことねェな・・・
患者がベラベラしゃべりやがる。」
バカじゃないの。この医者。
単位すら伝られなくてなにが医者だよ。
単位はちゃんと言え 単位が抜けてたら確認しろ
両方クソです
船越が持ってたバイアグラは100mgだったのに
松居一代はバイアグラ100ml!!って連呼してたな
単位に弱いタイプっているんだろうが、せめて医療従事者はちゃんとしててくれ
>>36
投与量(mg)いわれても
濃度別に脳内で補正するの?
溶液濃度が10%なら10倍
25%なら4倍
5%なら20倍
そりゃちょっと問題では つまらんミスでしんだ訴訟みたいな流れになるのか
生きていても訴訟額とれるほどの仕事をする人がそんなにいるとも思えなくてな
人の命ってめっちゃお高い時代だよなぁ
腰に刀を差していた時代はクソ袋とか言われてたのによ
もう、「殺人」だよね。。。
これが世間でよく言われている、いわゆる「未必の故意」ってやつだね。。。
業務上過失致死 → 不起訴 、あるいは執行猶予付き有罪
の事例だね
モルヒネの致死量くらい勉強しないのか?
なに勉強してた
まるで水商売だなw
指示系統の不備で大損害出した時に
うちの社長は部長の首飛ばしたよ
今の様に監督者責任という言葉なんか誰も知らない時代
立派な創業社長だった
>>58
致死量というのは、症状状況によって変わるでしょ
一般的な致死量はもっとずっと上だよ 人殺しなのに医者も看護士も名前でないの?
つまり反省はしてないから何度でも繰り返すって宣言してるよね?
>>65
おまえ・・・メコンの夕日をみたことがあるか? >>58
そもそも液体の濃度がちゃんと表記されてたのか怪しい >>43
それも充分有るね、何故致死量を大幅に超える分を用意するのかと >>2
もちろん看護婦はバカだよ
こいつらは常にバカ
だからそれを分かった上でこいつらには事細かく命令しないといけないので、そういう意味ではこの医師も少しバカ >>20
医療の業界では医薬品の単位がmgは常識
mlはほとんど使わないよ ってか
そもそも
2.5ミリリットルなら2.5ccだよね?
水なら2.5グラムで2千500ミリグラムじゃないの?
>>43
麻薬の廃棄は勝手にはできないよ
余っても これが殺人だって叫ぶならマスメディアにいいたいことがある
すべての犯罪者は逮捕された段階で名前、年齢、職業、そして国籍だしてほしいんだがなぁ
>>77
当然だろう、患者は1人も死なない訳じゃない
ミスかどうかも定かでは無く死ぬ患者は山ほど居る よくアホな放射脳がmBq/kgをBq/kgと勘違いして
大騒ぎして指摘されると変な言い訳するの思い出す
そこそこの大学の看護科ならともかく
看護専門学校の生徒なんて池沼すれすれの馬鹿しかいないぞ
近くに看護専門学校があるけどほんとひどい
バイオサイエンス系はいい加減だからな
小保方のプロトコルも弱酸性にならんからな
いやいや
いくらなんでもリットルとか言われたら気づくだろ
中学生かよ
看護婦は医者に逆らえない、医者も上司の医者には逆らえない。
世の中は事なかれ。
>>85
重さと体積と医薬品の成分量が完全にごっちゃになってるな
医師「モルヒネの成分量2.5mg」
看護師(液体の体積として、2.5mlね) 異常に比重の大きな液体とかでもないかぎり
ミリリットルとミリグラムで、そんなに違わなくない?
2.5を25と勘違いしたのが原因だろ
看護婦は確認作業でわざわざ返事してるのな。問題は医者の方だな。
看護士おかしいだろ〜このハゲ〜!
看護士も薬品の知識一通り習うはず
わざとだろ
相手が資格者だろうが知らないという前提で話さないといけないね
よく「〜はご存知と思われますが」と確認するのはそのため
>>54
水の比重で言えば1ミリリットルは1グラムだぞ >>67
通常mg
看護師がアホというか、本当に看護師なのかなレベル モルヒネ2.5ミリリットルって、医者にすればありえない数値なんだろ?
アドレナリン出まくってよだれダラダラで年甲斐もなく昇天しまくって昇天したのか。
幸せな婆あだなぁ
>>103
だからモルヒネの成分量として2.5mgを水に溶かして注射溶液にしてるんだろ マスク越しに指示されたらわかりにくいわ
怖い仕事してるなあ
>>43
そもそも10Lも大瓶とかあって小分けで使っているのか?
なんかおかしい
モルヒネ製造時点でアンプルの最大容量=致死量とか
にしてないのか?
これは製造物責任だな >>84
溶かして使用するなら濃度が変わるでしょ。
用意された液体の2.5と勘違いしたんでしょ >>84
単位間違えたとしても25ml投与でなく10分の1の2.5mlだろ。 >>78
グエン…
くそっ、エリア88読みたくなったわ 病院も医師も必要だし居ないと困るとは言え
殺されてはたまらない 見落としなどのミスなら誰しもあるかな?で済むが
量を間違えてしまえば殺人だ 殺したいからと頼まれて大量に投与して
ミスでしたゴメンねー では済まないからね
看護師は過失致死 病院側は2重3重にチェックしないといけない仕組みを
確立しないとね。
これは公になっただけでも大したもん
この手のミスは良くあるんだが、
身内が死亡診断書も書くし大体が隠蔽されてるんだよね
少なく投与して残りは美味しく頂くのが通常だろうに。
>>112
医療の現場で原液を作る作業はしないよw こういうミスってなくならないよね・・・AIに出来ないのかなって思う。
>>113
投与したのは溶液として2.5ミリリットルで、
モルヒネの成分量として25ミリグラムだ 看護師は聞いて間違いないようにしてるだけ。毎回の指示でこなれているだけ。ダブルチェックなどない。
勉強なんてしていないからこの量だとおかしいとは気付かない。気付いた時だけ医者をバカ扱いしてくる。
看護師のレベルなんてそんなもんだと理解した上で指示しないといけない。同程度のチームの一員という考えが間違いを生む。
こういうのって確認のため聞き直そうとすると
見てわかりませんか? とか 今なんの作業しているのかわかってます?
とかキレられるから困る
微量注入機で1ml送って。とかが正解だろ。看護師アホだしw
このモルヒネは100倍希釈液ってこと?
これが1000倍希釈液であったらモルヒネ2.5mgはちょうど2.5mlになって、医師と看護師が別の単位を考えたとしても間違いが起こらなかったのにね。
>>11
北海道、アメリカみたいな直線道路
周り畑
とかが多いからね… 昨日は薬剤師が医師の書いた処方箋を見間違えて患者が亡くなるニュースがあったけど
京都大学だったかな 小さい病院だったら隠蔽だろね
医療費もコストダウンしまくってるし、落ち着いて量確認する余裕もない状況だと仕方ないね。
人手不足で看護師もまともに教育されてないだろうし。
経験不問で募集してる状況だしな。
業界の常識とか言ってるから事故になるんだろ
単位を明記すれば防げた事故
「あたりまえ」という感覚を捨てないと事故は減らないな
せっかく苦労して大手術を医者も患者も
乗り越えたのに、後治療の薬剤誤投与で
死ぬなんて、なんのために手術に耐えたのか、無念。
こういうときのケアレスミスはほんと
脱力なので、準備の段階からミスのないよう用意周到にしてもらいたい。
ってか、こういう誤りも、予測しないで
クスリを準備してんの?
病院に液体で置いてあるものを(ミリ)グラムで呼んだりすることって案外あるものなの?
それともモルヒネって粉末とかの固体で病院に置いてあるものなの?
まあ、
固体で置いてあるものをミリリットルで呼ぶことはないだろうが
看護士ってこんなバカでもなれるの?
試験とかないのかよ
>>122
モルヒネ25mgが2.5ml=2.5mgの水に溶けるの?
逆ならまだ分かるんだけど 患者も遺族も満足だろう。
幸せな気持ちで天国に行ったはずだ。
モルヒネはいいよ
リットルなんて単位を作った奴がバカなんだよ
全部グラムで統一すれば良かった
こういうのは病院の責任
飛行機墜落して1整備士のせいにならないのと同じで
ミスの生まれる仕組みだったという事
日本は責任は一番弱い奴に行く社会だけど
航空会社みたいな海外と関わるものだけは国外の基準で矯正されている
国内は酷いもん
伝達で単位付けないのは
事故のもとだろ
常識(笑)ってなんだよ
>>141
小学校から勉強をやり直したほうがいいぞ 底辺DQNの人生新規巻き直し職
それが看護士
能足りんな上、激務だから常にミスしてばかり
重量と体積を混同するあたり文系感が半端無いwwww
だからそんな単位使うなっつーの
お料理みたいに小さじ1とかにしろ
>>138
「イカン、イカン、訊く前に検索しなきゃ・・・
と検索したら錠剤あるみたいだな 都内の有名な病院の医者から
余り病院に行かない事ですと言われた
先生は人間ドッグとか行かないんですかと聞いたら
全然行ってないって。。
もう90近かかったけど人間的に素晴らしい先生だった
> 「(事前に用意していた)50ミリグラムの半分(=2.5ミリリットル)ですね」と答え、
> そのまま25ミリグラムを投与した。
50ミリグラムの半分は25ミリグラムじゃないの?
はいはい、インシデントね、インシデント一件と。
はい完了。次どーぞ。
病院も馬鹿だな
致死量以上の薬を用意するにしても
使っていい分量とアウトな分量と分けろよ
>>141
お前は算数やり直して来い
水2.5mlはおおよそ2.5gつまり2500mgだ >>2
東京電力は、もっと派手に間違えた
けど、余裕でお咎めなしだからね >>1
だめだ、意味がわからん
2.5がなんで50の半分なんだ??? 仕事していてもいるんだよ。
明らかに今までの納まりや加工と違うのにそれを指摘せず、
何の疑問も持たずにそのままやっちゃう奴。
そいつらが決まって言う言葉は「確かに他とは違ってたけど指示書がそうなってんだから指示書作ったそっちの責任だろ」
そりゃ間違えたコッチが悪いのは確かで言い訳もしないけど、
人間がやってる事なんだから100%ノーミスなんてありえないだろう。
ミスに気付く最後の砦がこの有様なんだから、呆れて話しにならん。
もうガキのレベル。
建設業はレベルが低すぎる。
個人的なグチでした。ごめんなさい。
復唱時に間違ってるのに誰も指摘できないチェック機構に問題あるね
>>155
そうだよ。2.5mlの溶液にモルヒネ25mgが溶けているんだろうね。
何かおかしいことでもあるか?まさか2.5mlの液体が2.5mgとか勘違いしてないよね。 あそこ、みんな感じよかったが、一人だけ態度悪い医者いたな。あいつだといいな。
普通に伝達ミス
常識的に考えてとか当たり前だろうとかいう思い込みで相手が理解してくれると思って
単位言わずに伝えたからこうなった
相手が必ずしも同じ解釈してくれると考えたら駄目だね
ニュースだと看護師の投与ミスって言ってたけど、看護師は量を確認して、医者が了解してるんだから医者が主に悪いんじゃね
>>125
間違えないように指示できないやつも相当だと思う >>153
生保会社が一旦遺族へ支払い、その後生保会社がに病院へ求償かける。当然裁判。 >>110
容器代とかが高くなる
まあ安全のほうが大事だけど、、 ケアレスミスは絶対に起きるんだから
起きるものとして対策を考えないと
>>169
そうだね
でも医師は結構そういうの守らない人多い >>1
ミリリットルとかありえないだろ
モルヒネは俺でも知ってるぞ
ER見ててもミリリットルなんか単位出てこないし >>155
そのくだりがよくわからないね
なんでそうなるんだろう 昔々フッ素とフッ化水素を間違えちゃった歯医者が居たらしい
>>166
素で勘違いしてたwww
1mlの水=1mgじゃなくて1gだよねw これ確認とってるんだから医師が悪いやんけ
看護師批判してるのはアホと最強の医師会だけやろ
看護師さんに気付いて欲しいと思うのは期待しすぎなんだろうか?
ベテランなら経験的に多くね?と指摘できそうだが、新人さんでも可能なように、
看護師養成所では劇薬のDL50を教わらないもんなの?
>2人の他に医師ら8人が手術室にいた
10人も医者がいるなんてドラマでもないぞw
>>162
な
管理部門のレベル低いだろ
ダブルチェックで書面を確認すれば
防げただろ 3月に生まれて初めて全身麻酔の手術受けたけど、本当に一瞬で意識無くなるのな
>>179
ありゃ仕入れたやつが悪いな、、
子供苦しんでるのに押さえつけるとかもなあ 用意したのが5ミリリットルで50ミリグラム
指示が2.5ミリグラムで0.5ミリリットル
5ミリリットルのシリンジで0.5ミリリットル(2.5ミリグラム)投与しろってこと?
これはわかりづらいね
>>36
そんな深刻な問題が今まで放置されてたのか?w そもそもこの看護師ってモルヒネをこれだけ入れたら死ぬってことを理解せずに使ってたわけだろ?
看護師は指示を飛ばしても、たまにとんでもないミスを思い違いでやるから1から10まで説明した方が自分のためにも患者のためにもなる。
済生会は怖いからな
近所にあるけど整形外科以外絶対行かない
よく分からないけど 単位って統一してないの?
こういうヒューマンエラーをなくす工夫をきちんとしないとね・・
医療の現場だから こういうのは勘違いしやすい とかってみんな知ってるはずなのにね (´・ω・`)
水で言うと
2.5mg=0.0025g←計れねーよw
2.5ml=2.5g
記者が勝手に作ってない?
ニーテンゴじゃなくニーゴーと聞こえてしまい、元から過剰に50mlも用意されてたんで疑いなく25ml投与しちゃったんでしょ。
気になるのはこの男性が苦しんで死んだのか気持ちいい気分で死んだかだ。
後者であって欲しい。
>>188
今まで表に出てこなかったものがネットで広がるようになっただけかと >>183
> 看護師養成所では劇薬のDL50を教わらないもんなの?
たぶんLD50のことだろうけど
ヒ ト(経口)LD50:120-250mg、 500mg。非経口中毒量:30mg。ヒト経口致死量:70-500mg 医療現場で単位の勘違いはけっこうよくある事故って聞くなぁ
重大な案件にならないから表に出ないだけでヒヤッとした医療従事者は多いはずだって
小保方のプロトコルも弱酸性にならないからな
プロトコルで単位をはぶく奴の神経は異常
>>197
そうなってるよ
単位を言わなかった医師が悪い
「50の半分」と確認された時点で単位間違いに気づいてないし このスレ見てたらわかる、人間は勘違いしまくるんだよ
>>10
だよね。
防ぐために一単位ごととかに分けて使えばいいのにね 常識で考えたらありえんだろ
病院連中は総ゆとり化か
標準使用の半分か2.5倍かの違いだから判断難しいよな
しかも用意されてたのが50ミリグラムなわけだし
看護婦て学力的には最底辺だから単位とか理解できんよな
そんな大量投与が無いならもっと細かい単位でパッケージングされてれば便利なのにと素人な私は思うんだが
>>215
「常識で考えたらわかるだろ?」という気持ちで単位省略した結果がこれ 単位を言わなかったことに加え>>36が悪い
この看護学校の「常識」って大きな問題にしないとヤバいんじゃないか 標準使用量が10mgなら、50mgのアンプルなんてないよね?
>>2
バカなのは医師の方だと思うが?看護師は医師の指示でしか基本動けないんだから >>215
お前の中の常識
俺の中の常識
寸分違わず同じだと思うか? 院長が指摘しているように
適切な量を用意していなかったことが間違いの始まりだろうね
>>213
んだね
看護師だけを叩いてる人は思い込みだけで記事読んでなさそう 塩酸モルヒネの溶液濃度が一般的に1%であること書いておかないと
誤解する人がでると思う。
医師の方が権力強いんだから看護師が悪いってことになる
日本じゃ当たり前のこと
>>218
×看護婦
○看護師
君の学力の方が低いと思うぞ 69歳か、
苦しまずに死ねて良かった
と思うしかないよな
完全に看護師アウトだろ。
25mgとか死ぬに決まってる。
分かってるだろうに。
>>208
そうそれです
間違いの指摘ありがとうございます
その上で、理論上は投与の有り得る範囲内だったのね…
こりゃ医師がいかんじゃろ >>218
看護にわざと「『最』底辺」としなければヤバい学校出てるんだなw
看護だけじゃないがどの職種もピンきり
看護学部以下の歯学部とかどーすんのよ >>224
そもそも手術中に換算が必要なもんを使ってる方がおかしくね? >>234
ここでいう2.5mlはモルヒネだけじゃなくて水で薄めた液体だと思う やっぱり茨木の田舎者は頭が弱いんやな
考えられへんミスやんけ
>>215
そういう考えで医者が単位省略して看護師に伝えた結果がこれです 看護やってればわかるが
単位なんて山のように使い分けるぞ
BoBで1.5ml投与してドクにド叱られるウィンターズを思い出す
>>240
量の決定権は全て医師にあるから、看護師はそこの量があってるかどうかまで確認する義務はないな
問題は単位の確認をしなかった部分だが「50の半分ですね」と言っている為
一応確認したということになる
看護師はアホだったが、罪に問えるかと言えば難しいな モルヒネの1%液を用意してたのか
2.5って言われたら2.5mL=25mgと勘違いするかもな
>>243
溶液の方も原末で何グラム入ってるかに統一しないといかんだろうな
1%溶液が「常識」ですとか言われても困るわ 看護師は医師と結婚することしか考えていないバカばっかり、社会のゴミ
致死量がどれくらいかくらい把握しとかないかんでしょ?看護師は死ぬと思わなかったの?
>>238,244
下手したら原液投与されてた可能性もあるんだな むしろ楽に一生を終えられたんじゃないだろうか
痛みに耐えてでも生に執着があるならかわいそうだが
256名無しさん@1周年2017/10/04(水) 13:39:34.20
標準使用量は5〜10ミリグラム
↓
50ミリグラムを用意
使用量の5倍用意して計画的やなぁww
この場合、単位を言わなかった・量を確認しなかった医師が悪いんだろ?
不倫の代償か??
もう医療業界内では
(ミリ)グラム
しか使っちゃイケナイってすれば?
グラムも使わない!10gは10000ミリグラム!
100gは0.1キログラム!
容積あらわすときは
「小さい注射器1.5本分」
とか1バケツとか1カップにして
(ミリ)リットルとか使わない!
w
手術室に勤務する看護師なのに
致死量かどうかもわからないなんてありえない
>>247
看護や医療のことは良く知らないけど、もし現場がいろいろな単位を場合によって使い分けているのだとしたら、それが今回の事故の原因だろうね。
落ち着いて考えればわかることでも、忙しい現場では勘違いすることがある。それが人間なんだよ。
だから、なるべく間違えないように現場で使う単位は単純にしたほうがいい。 >>251
そう
濃度は変更することもあるし常識は分からない
だから原末量であるmgを単位に使うのが「常識」だが
看護師にとっては「常識」ではなかった
それが「普通」や「常識」の怖いところ 看護師逮捕でもおかしくないしくびでいいよ
遺族は訴えるべき
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部外者が一見してどっちが悪いと判断できないのでミスの温床なんやろうなと思う
いつもの標準使用量より明らかに多いし25なんて半分もいれるわけがないじゃん。
>>257を訂正。
(ミリ)グラム
↓
ミリグラム とキログラム >標準使用量は5〜10ミリグラム
このくらいの医学知識を看護師って持ってないの?
これは完全に医師が悪い
事前に50ミリグラムも用意する必要はない
看護師は被害者の1人
人はミスするもの
この医師や看護師というより
口頭でのやり取りだけで致死量を投与できる仕組みと、そこに想像力が働かずそのまま運用してた子の病院のシステムが悪い
1ml= 1mgじゃないんだ?比重が1じゃないのかな
2.5mlで25mgってことは、比重は水の10倍ってこと?
>>272
やはりか・・・。
そりゃそういういろいろな理由もあるから
そうなっていないんだろうな
とは思っていたけどね。 >>31
俺だってバカだから間違えるかもね!バカでも分かりやすい仕様にすればいいんだよ >>282
1ml = 1g = 1000mg な 自分のお袋70過ぎだけど
こんなんで逝かれたら悲し過ぎるなー
医者「モルヒネ2.5」
看護婦「50ミリグラムの半分ですね」
この時点で医者の責任
もっとシンプルに書くと一般的に使用されるモルヒネ塩酸塩注射液は
10mgと50mgの2種類で、どちらも溶液濃度は1%。従って容量はそれ
ぞれ1mlと5ml。
今回の手術では前者を用意しておけば良かったのに後者を用意して
しまったので、単位を抜かれて2.5と指示された看護師が2.5mlと誤解
してしまったという事。
塩酸モルヒネって書いてるから塩酸に溶かしてるんだろ
>>282
比重が1って水とか食塩とかだぞ
砂糖のパックと塩のパック持ち比べたらわかるがかなり重い 295名無しさん@1周年2017/10/04(水) 13:45:31.19
単位ってのはな、表示の方法でイメージがガラリと変わる
例えば俺のチンコ
0.09mと表記すると「ミクロの世界かよww」とバカにされそうだが
90mmと表記する「なんか戦車の大砲みたくて大きく感じる」
な? 不思議だろ
医者って副作用に関しては気に留めてないんじゃない
医者の処方した咳止めをのんでたら 他の医者から
白内障になるから咳止めの薬はやめたほうがいいっていわれたわ
>>1
モルヒネ塩酸塩注射液5ml(含有量50mg)
2.5と言われたので半分の2.5ml注入(含有量25mg)
実際は2.5mgなので250μlだったって話
ちなみにモルヒネ塩酸塩注射液には1mlタイプもあるので手術室に持ち込んだ量が多い プライベートライアンで見たけどモルヒネって指の大きさ位の容器に入ってるだけなのね
>モルヒネ2.5
カッコつけて単位を付けずの医者が悪い
このニュース見たとき、モルヒネが院内で紛失して
誤魔化す為のでっち上げだとおもってしまった
>>292
ありがちなことで50mgの製品の方が割安なんだろうなw 病院によると、カテーテル手術では通常、痛み止めのモルヒネ注射液は
10ミリグラムが用意されていたが、今回は50ミリグラムが準備されていた。
手術中、医師が看護師に「モルヒネ2・5ミリ」と指示したのに対し、
看護師は2・5ミリリットル分と思い込み、1ミリリットルの溶液には
10ミリグラムのモルヒネが含まれることから、本来の10倍に当たる25ミリグラムを注射した。
医師に看護師が「50ミリグラムの半分ですね」と確認したが、
医師から返事がなかったため、そのまま投与したという。
医師は聞かれた認識がないと話しているという。
モルヒネは手術前日、別の医師が多めに見積もって50ミリグラムと手配した。
手術を担当した医師は通常より多く用意されていることに気付かなかった。
同病院は再発防止策として、カテーテル治療で準備するモルヒネ注射液は
10ミリグラムの規格のみとするとともに、準備した量を手術の担当医も確認する。
http://ibarakinews.jp/news/newsdetail.php?f_jun=15070291125959 >>295
ジャップのチンポは9cmだもんなwww 水ぐらいの比重だと単純に1000倍投与したってことか
モルヒネ打つぐらいだから亡くなった人もある意味本望かもな。 痛いし、死期は迫っている
恐怖がある訳だしな。
>>301
根本的にはそこだなw
お徳用パックで致死量ってのはサプリですらあり得る >>279
俺はてっきり「モルヒネ2.5」という名称のモルヒネがあるのかと解釈するかもしれん
「モルヒネ2.5ですね?では量は?」 >>2
まあ看護師は馬鹿だな。
この看護師が馬鹿というか、看護師自体そんなもんだ。
溶液の量なんて濃度次第で左右されるんだから、絶対量の成分量に決まってるだろうに。
ただ、それを使えるレベルにするのが医者の仕事。
現場に単位が2つ存在させること自体おかしいから、病院もおかしい。 忙しかったり疲れてたりすると誤認識(っていうのかな)は割と普通に起きる
他の看護師は全員
「モルヒネ2.5」と言われたら2.5mg用意してたんだろな
だから医師もそれで普通に伝わると思ってたんだろう
>>315
こういう医者がいると大変なことになるのさ
なんでも曖昧に言って、自分が間違えていようが、相手が間違えようが、常に相手のせいにできるからね つもりで省略しないで単位ぐらい言えって話やな
まぁ看護師が返してんのに医師がシカトしてんのもあれだけど・・・
こういうのは、実社会であるよね。詰めるのは大事やね。
看護婦の国家資格ってかなり難しいんでしょ
勘違いって
「先生!mlは余りにも大杉蓮で二週連続ピタリ賞ではありませんか?」と質問しないのかね
普段からコミニュニケーションの無い大病院だったのか?
薬の名前も似たようなの多いし
その辺、統一せんと意味ないよな
>>308
末期ガンはそうだけど
この場合もそうなのかな 麻酔で寝てるのに痛みを和らげるためにモルヒネって
患者にしたらありがた迷惑な行為じゃないの
標準使用量が5〜10mgなのに容器が50mgだからなぁ
20mg投与したら死ぬような薬をなんで多めに50mgの容器にいれて出すのかね
10mgの容器2つ用意しとけばいいだけじゃないか
これって医師が「モルヒネ2.5」って言われて
看護師が「50ミリグラムの半分ですね」→モルヒネ25ミリグラム投与患者死亡ってなったんだよね
「モルヒネ2.5」→2.5ミリグラムのモルヒネ投与が正しい処方だったのかな?
頭悪いからよく分からんのです・・・誰か採点してくだされ
気付かぬうちに死ねるならいいほうじゃないか
のたうち回るよりさ
>>323
身近で分かりやすいのは10個発注するつもりが10ダースとかだな 全く意味がわからない俺に誰か解説してくれ
グラムは重さでリットルは容積だよね?
仮に水だとしても1mg=1000g=1000mlだよね?
何で1000倍もスケール違うのにおかしいと思わないの?
何で1000倍もスケール違う間違いなのに2.5〜5倍程度の誤投与ですむの?
全然わかんねぇ
>>324
難しい難しいと言われてるが問題見たらアホみたいな内容だぞw
受験者層のレベルが無茶苦茶低いから難しく見えるらしい あるある
俺も同じようなミスしたことある
セメント30kgのつもりが30t注文したことあるわ
>>36
薬剤師もmg単位
看護師も本来はmgを意識するべきなんだが現場の作業では実際に投与する容量に
意識が行ってしまっているんだろうね >>335
ごめん間違い1000mg=1g=1ml >>321
データによって差異があるけど
モルヒネの半数致死量は120〜250mg/kg
ついでに
カフェインが174〜192mg/kg だな 用意してる量が異常だよな
後でスタッフが美味しくいただきましたとやってんじゃないのこの病院
モルヒネ原液を薄めてモルヒネ水溶液を作る。これを何mlやるかということ。普通はわかり安く1r=1tに調整するのかな?人によってそれぞれ。
>50ミリグラムの半分(=2.5ミリリットル)ですね」と答え
答えてるのに、どうして否定しなかったw
>>324
ฅ^・ω・^ฅな映画に出た役者がなんだって? 俺もよくわからん
2.5と言われたら、2.5mgか2.5mlととる
なんで半分の意味で2.5と医師がいったと思ったんだろう
>>335
5mlの溶液中に50mgのモルヒネが溶けてるってことだろ
溶媒が水なら5ml≒5g=5000mgでその1%がモルヒネってことだと思う >>335
「1%溶液」ってのを踏まえて考えよう
50mm=5mの1%ってのに近い ガンで入院した芸能人で即死したのはこのパターンだったのか
手元にある栄養ドリンクだと タウリン2000mg配合って書いてあるわ
mgが常識なのかな
>>344
一応あるんだ
ないとは思うけどこの投与量もあり得る量なんだね TVドラマじゃないんだから、
カッコつけてモルヒネ2.5とか省略形で言ってんじゃねーよ、アホ医者
おれは化学系だが、どんな素原料の秤量でも単位だけはキッチリ伝えるわ、
お前らは人の命を預かっている身じゃなーのかよ、カス医者、
責任だけはキッチリとれよ、アホカスのクズ医者。
>>351
考え事してたのかも
何にしてもそれ聞いた看護師の加減だけで人の命が握られるシステムが問題あると思うんだよ
投与前に必ずもう1人の医者が量を確認するとかね >>352
2.5mgのところを50mgの半分の25mg入れたから10倍じゃね >>355
1%溶液が常識とかまずそこから説明されんと分からんよね >>351
スレ読んでると、希釈した溶液の話をすっ飛ばした文章なので、医療現場知らん人間にはワケワカラん文章になってるっぽい モルヒネは耐性のつきやすい薬品なので、
医師の指示で致死量以上のモルヒネを投与する場面もあり得るということが
この問題の背景にはあると思うよ
「致死量以上なんだからおかしいと気付くだろ」と簡単に断罪できないものなんだ
もちろんお互い「ん?」と思いながらも投与してしまった医師と看護師双方に問題があるけどね
>>344
50mgで死んだオバハンはモルヒネに極端に弱かったってことだな >>351
元々5mlの溶液を用意していたんだろう
その半分が2.5ml
この2.5mlの中に25mgのモルヒネが入っていた >>361
人間よりもAIで確認させたほうが管理楽そう
ミスあったら、あほみたいに手間や人員入れて(金は支払わない)
非効率性増やすのは、アホとブラック業界・企業のやることだわ 傲慢な石だらけなんだから表に出てない医療ミスなんて日常茶飯事だろ
看護師に水溶液ml→薬剤mgの計算させるのは超危険行為だろうね。
>>367
50mgじゃなくて25mgだった
半数致死量の4分の1以下 >>2
「看護師は馬鹿」前提で製薬メーカーが考えるべきなんだよ。
同時に「薬剤師はもっと馬鹿」が混ざってるからね。
今25-30歳前後の若手薬剤師は偏差値算定不能定員割れ薬学部多発時代の卒業生 適当だよな。俺も自分で指摘しなかったら抗がん剤の順番間違えられるところだったわ。医療ミスって簡単に起きるんだなと思ったわ。
なにこの安楽死
俺もこの方法で死にたいなw
最後に天国見て死にたい
>>375
よく気づけたな
俺も入院したら気をつけとこう >>374
京大病院で馬鹿な薬剤師がやらかしてたな 医療麻薬の管理や取り扱いは滅茶苦茶厳しいね
在宅介護で貼るモルヒネ使った事があるけど使用済みシートとか捨てちゃダメだからね
>>362
ちゃんと読み直すと、そこはそうか
しかし看護婦の言ってるとこというか
思考回路がめちゃくちゃやな、疲れてたんかな >>186
俺は上着の右腕抜いて次は左腕を抜きますよって言われた直後から意識飛んだ。
安楽死が全身麻酔現象と同じなら安楽死制度を早く実現してほしいな。
癌で痛いの貧乏にはヤバい負担だし癌は せっかく単位という便利なものがあるのに態と略して事故を起こす
>>377
体重50キロぐらいだとしたら半数致死量の200分の1以下だから本当にモルヒネに耐性のないオバハンだったんだな 69で家族に金残せて苦しまずに実質安楽死って一番いいな
>男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ2.5」と伝えたが、
看護師もアレだけどこれは下手な指示をした医者が悪いな
もともと持ち込みすぎでしょ
使用量の20倍もちこんでどうすんの
残ったもんをもらって帰ろうとでも思ったのか?
看護師ってモルヒネ致死量とか勉強しないの?
予備知識として知っていればミス防げるのに
50mgの1%モルヒネ塩酸塩注射液のアンプルには大抵「50mg/5mL」ってラベル
が貼ってあるんだけど、今回は却ってそれが仇になったのかも。
> 「看護師は馬鹿」前提
こういう人たちは何がしたいんだろう
医者は信用しないはうがいいよ、特に若いやつ
以前、けがの手術をする時「少し血糖を下げたほうがいいですね」とインスリンを8単位も注射された
「そんなに打ったら低血糖になりますよ」と注意しても
看護師は「先生の指示ですから」の一点張り
案の定、10分ほどで体がガクガクして低血糖になり、計ったら血糖値は65
看護師が慌てて先生を呼んで今度はぶどう糖を注射
文句を言うと「本にはそう書いてあったんだ。やってみなけりゃわからないじやないか」
これが医者と呼ばれている人達です
こんな感じ??
看護師「痛み止め打ちますね!!」
患者「お願いします。」
看護師「楽になりますよ〜」
患者「何か息が・・・・・」
>>384
仕事が多すぎて、みんな雑に
医療や介護のイメージづけして
知識人やマスコミと業界で、そーゆう活動していた方々を恨みましょう 1ミリガームて1ミリリッタルじゃねーのあ
単位同じだろ
比重がほぼ似てるんじゃねーのヤクなんざ
>>377
このスレのみんなもよくわからんのだから看護師が間違えるのも無理なかろうなあ たった数倍で死ねるのかw
結構ギリギリまで使ってるんだな
>>391
勉強してても今回の投与量致死量ではないよね 5ミリリットルあって
2.5と言われたら、半分と思ってもしかたねえ気がするなあ
東京ドーム○○個分 テニスコート××面分 って単位もわかりずらいわ
>>391
> 看護師ってモルヒネ致死量とか勉強しないの?
> 予備知識として知っていればミス防げるのに
それは無理だと思う
断定するなら、もう少し勉強したほうが あーぜんぜnちごーたわ
ミリグラムわ1がーむ
ミリッターは一〇〇〇分の1になる
>>48
おそらく、遺される相方の意味だろう
死んじゃった方はわからないから >男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ2.5」と伝えたが
手術医と看護師の過失致死だな
そういう手抜きをすれば間違いが起こりうることは誰でも予想できるし
>>1
医者も悪いんだよねー
mgと言わずに「ミリ」と言う医者が多すぎるんだよ
で、医者に再確認したら逆ギレする奴の多い事
看護師さんには同情するわ 看護師は医師の指示を絶対とし、医師に指示はしない、という基本ルールが悪く働いた例。
看護師の権限を強くしたら、それはそれで問題が起きるわけで、完璧なルールなどないだろう。
なので結果責任として賠償して、処分を受けて、教育して、それで終わりだろう。
看護師なんて専門知識がないんだから医師が念入りに確認しなきゃダメだろ
看護婦って低脳だからな。牛乳点滴した事件もあるくらい知能障害だから、
あいつらはいくら教育してもムダ。
看護師になりたくて高校から理系科目専攻してるやつならいいんだけど
最近はただ食いっぱぐれないって理由だけで文系から看護師に無理やりなろうとする奴もいるからな
医師が悪いな
医師に聞き返さなかったり、周りに聞かなかった看護師も悪いが
最近の看護師はケバいのが増えたな
水商売上がりの看護師が増えたのかね
>>394
俺もC型肝炎の紹介状持って総合病院行ったら吉澤って若い医者に胃カメラ飲まされてなにされるかわからんて怖くなって治療やめたわ >>1
医者はどうしてもmg単位で指示出すよね
その病院で使ってる薬が何%溶液かに関わらずズバッと指定できるから >>411
看護師に計算させてはいけません!
医者が悪い。
25mgを通常量か判断出来ない看護師もアホ。 >>416
それが常識なら医師の単独犯になるな
チーム医療の理念通り対等ということなら共犯だけど >>36
つうか、医療現場もとっくにSI単位系に移行してるかと思ったら、そうじゃないのね。 >>2
看護婦はバカでビッチの集まり
医療に携わってるから自分を賢いと勘違いしてるのがタチ悪い >>292
あ、これ分かりやすい
このとおりのこと起こったんだろな 希釈によって容量なんてどうとでも変わるんだから単位がmgなのは当然。
こんなの分からないようなド素人は生きる価値もねーよ。
ラ〜リパップ♪
ラ〜リパップ♪
ら〜りらりらり♪ラリパップ!
チン(-人-)
看護婦なんて水商売女と基本一緒。育ちの悪さ、地頭の悪さ、性格悪さ・・・
でも看護師も大変だよな
学校で教わるのはほんの一例だけだから
実際は病院ごとに薬品や備品を覚え直す必要がある
だから他から移ってきた看護師はミスが多い
治療器具1つでも入院病棟のフロアごとに
形状が違ってたりする(入荷時期で異なるため)
医者もベテラン以外は同じ状態
用意されたものを使う側はリットル表示のほうが楽だもんなー
業務用洗剤とかでもバイトやらかしてたは
確認してもこの様か
うちの親もモルヒネ投与翌日に死んだからちょっと疑ってるんだよね
その医者は何度か薬の量間違えて薬剤師に訂正されてることがあったし
よく間違えるとか呆れてたし
まあガンだからどっちにしろ死んでたけど投与翌日だったからね…
2.5で50の半分になるのか
単位どころしゃないだろw
>>436
怪しいな
今回のように明るみに出る方が珍しいんだろうね 看護師「あーしんじゃったぁー
でもババアだからまあいっか^^;
看護師の知能は低いんだからちゃんと指示しない医師のせい
てかなんでそんな量のモルヒネを払い出してんだよ
>>12
その場にいる人数が多いと、かえって気づきにくくなるのが人間の心理だって聞いた
どこか人任せになってしまう >>1
気にするかもだが、気にするな。
俺の母ちゃんこれで逝った。
肺癌でな。
経験浅い看護師が、思い切り俺ら見舞い親族の
前でやらかした。目で見てわかるくらい過剰に
やった。
母ちゃん、ありがとうって言いながら死んだわ。
俺達親族、これで良かったと納得した。
病院の方が大騒ぎだった。 >>360
お前どうせ偏差値40以下の私大理系だろ?
国語英語はぱっぱらぱーで、理数ですらマーチ文系よりもできないくせにww 厚労省がチーム医療とか言うようになってから、医師の負担は激増。
知能障害の看護婦なんかにチーム医療など無理。知的水準の異なる
者を混ぜるとろくなことにならない。
お前らも職場でバカで使えない奴に仕事やらせてみろよ。後始末に
かえって仕事量と心労が倍増するぞ。
>>1
アヘン → モルヒネ → ヘロイン
( アヘンは、約10%ほどのモルヒネを含む。 )
アヘンを精製して作るモルヒネは麻薬の一種ですが、薬でもあります。
モルヒネには鎮痛作用があるので、患者の痛みをおさえるのに役立ち、
とりわけ末期ガンの痛みに対して有効です。
そのモルヒネをアセチル化したヘロインは当初、せきをしずめる薬と
して作られたのですが、鎮痛作用はモルヒネよりも低い一方、中毒性
の強さはモルヒネの3倍もあり、恐ろしい麻薬となってしまったのです。 直前までそこそこ元気だったから余計な
みんなも気を付けてね
>>391
いかにも理数すらできない私大理系君っぽいな。
知ったかぶりがバカさを増幅している。 >>438
元々5mlの溶液があって医者が2.5って言ったからその溶液の半分かと勘違いしたんだよ
2.5mlの溶液のモルヒネ含有量が25mg 5mlも入ってるモルヒネ見たことないや…
1mlのは使ってた
このレベルの単位のお勉強みたいな話で・・・なんのための国家資格なのかと小一時間
>単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ2.5」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「(事前に用意していた)50ミリグラムの半分(=2.5ミリリットル)ですね」と答え、そのまま25ミリグラムを投与した。
50ミリグラムと書かれているモルヒネを、看護師はなぜわざわざミリリットルに変換しちゃったの?
看護師同士も我が強いよなぁ、
死んだから話題になるけど、
ひとりひとり言うことがちがうんだよね、ムダばっか。
注射薬っていうのは希釈して使うことが多いんだよ。
単位がmgなのは当然じゃねーか。
こんなの分からないなんて、お前ら小学生以下の知能
しかないんだな。
看護師がアホなのは誰でもなれるんだからしょうがないだろ
そもそも50gのモルヒネを持ち込んでることがおかしい
単位が混在してるのがミスをして下さいと言ってるようなもんだよな
>>426
血圧でmmHgが使われてるくらいだ、水銀柱な
インチも使ってるし 今までそんな量を投与したことあるのか?
普通疑問に思うだろ
>標準使用量は5〜10ミリグラムで、
↑これ全部の薬びんに書いとけよ!
こんなん何度だってミスるわアホか
医者も看護師も単位言ってないのな。なんだコイツら。言わなくても分かるでしょ、じゃねぇんだよ。
>>464
こういう馬鹿もぜってー間違える
50gなわけねえだろアホ そんなもん皆までいわんでも通じるであろう
専門職同士の会話が通用しないってのがまず酷い
こういう最低限の常識を備えるために資格があるんじゃないの?
これを直感的におかしいと思えないなら無資格職員を使っても変わらんわ
むしろ予断のない分しっかり確認してくれるんじゃね
遺族は厄介者が居なくなったうえに
慰謝料も手に入るから喜んでるに違いない
>>340
看護師はつまり薬の濃度や量を知らないんだろうな >>478
今は個人が訴えられる時代だからな
病院も昔ほど守ってはくれん 別の患者が赤みががった液体を見て自己判断で投与を拒んでその人は助かってる
(;´_ゝ`)↑助かるパターンの方が正直珍しい、病院で出されたら疑わないと思うわ
何倍希釈って最近はあんまり実生活でも使わないなー
粉末を水に溶かす行為もしなくなった
>>460
準備量が多いせいもあるあかもね
自分の立場でも5mlのアンプルの横に5ccのディスポ注射器があれば
間違えたかもしれん
まぁ、単位まで確認するのが普通だし、自分とこの医者なら「(仮)1/2打ってー」とか
言うから「(仮)せんせー,1mlの半分で0.5mlすねー」とか聞き直すけど… >>334
ノコギリの刃を1個頼んだら料金そのままで1ダース送ってきた会社があったぞ
たぶん>>32みたいな会社なんだろうな どっちにしても,全然死ぬ様な量じゃないんだから,
原因は別じゃないの?
嘘くせぇ、看護師だけトカゲの尻尾切って逃げおおせるつもりだろ
点滴の速度を「遅めで」とか指示する医者もいるし残当
この病院、いつも患者でごった返してるし
古くて迷路みたいなんだよね
いい加減改装しろよ
>>458
だろ、みんな採血とエコーで新薬投与で2週間に1回の採血をウイルス消えるまでってのが常識なのにあの吉澤って若い医者はまず胃カメラ飲みましょうか?
次は造形剤を点滴しながらMRIですね!って言うからもういいですって治療やめたわ >>1 水戸済生会総合病院といえば
俺のうちの近くだ。母親はこの病院で数年前死んだ。
水戸済生会総合病院はあまりにも混み過ぎ。医者は12時から
昼食をとってないと思う。診察が続いているから。 ていうかもう完全に医療崩壊してんだろ
自民党とかいう奴らって与党だよな?
何してんのコイツらは、どこの病院でも2〜4時間待ちとかになってんぞ
看護師、プライド高い割に勉強はできないからね
この間も病棟で点滴作るときにどの薬をどのぐらいの量混ぜればいいのか分かってなかったし、この事件も起こるべくして起こったんだろうなって感じ
どの程度の常識なの?
ガソリン入れにいって、50リッターぐらいかなと思ったら500リッター分請求されたぐらいの感じ?
仮にミリリットルと本当に医師が言ったとしても
その異常に気づかない奴が看護師になれるほど試験簡単なんだねw
看護師がミスしたから病院は悪くありませんは通らない
教育や人員をケチってたんじゃないのか
チェック体制はないのか
お菓子の量減ったとか
そんなのに敏感なほうがよっぽど異常w
この手のコミュニケーションミスはよーくある話
あとになって考えればバカみたいなミスでもその場では気が付かない
手前、奥、とか右、左というのも誰から見た位置なのかわからず違うものを渡してしまうとか
だから現場での呼称の統一、確認が必要
NASAも同じようなミスして火星探査機墜落させたからなあ
日本人て医療関係者の言うこと信じるけど
基本疑ったほうがいいよ
カルテ取り違えとか当たり前だし
処方箋出されたらちゃんとチェックしたほうがいい
人的ミスは絶対起こる
>>427
少々の不利益なら我慢するから、ビッチ菜ナースはよ! この前村田の打席で、空振り三振の場面を見ていたら140って出たから、
バットとボールが140cm離れていたんだな〜って思っていたら140km/hって球速のことだった。
水の場合は2.5g=2.5mlだよね?
違うの?
500mlのペッドボトル飲料=約500gって覚えてるんだけど。
こういう命に関わる仕事だから看護師は高給取りなのに
復唱もしてるしそれだけの分量も事前に用意してるわだから
執刀医か担当医だかの責任のが大きそうだな。
医者はつくづく大変だと思うよ。
>>508 医者になれるのは中学校で
100人の生徒のうちトップ数人程度だから、
底辺高校入学のが何度も聞いてきたら
腹立つだろうね。 >>512
まさにその辺を使わなくなった
ストレート楽やもん >>514 お盆のとき高速道路の渋滞40キロって
時速40キロで流れているんだと
という定番。 50ミリグラムの半分は25ミリグラムだよね?
25ミリグラムは何ミリリットル?
2.5って言われてなんで50の半分ってなるの?
>>231
なるほどね
これがないと記事が何言ってるのかわからないよ 2.5というならさ、その溶液の濃度から何mlでいいのか医者が指示しろや
「モルヒネ 2」
「2リットルか」
↑
やっぱり女って自分の良いように解釈するよな
>>519
そんなに頭が良いのにカネだけのためにそんな連中を相手にする仕事を選ぶからそうなる
医者って入学までは勉強も頑張るけど、その後は過去問頼りの一夜漬けと馴れ合いの貧弱クラブで一気にバカになるよ 果たして5mlのアンプルの横に1ccディスポが用意されていただろうか?
「小さじ1/20」とか「隠し味的に」とかの方が結果的には正確だったか
だから言ったろゆとり医者とゆとり看護士は全員解雇しとけって
あいつらの無能さは半端じゃない
看護師にミリグラムで伝えてミリリットルに換算してもらうのは無理
ミリリットルに換算して伝えてなければ医者の方が分が悪いな、しかも看護師が復唱までしてるとなると
>>531
これからどんどん医療ミスで団塊を殺しまくるなw 中学理科で挫折すると濃度とか単位とかちんぷんかんぷんやろな
>>519
看護師って偏差値50はあるぞ
准看はやばいが モルヒネって、麻酔科医が判子押した払い出し伝票を薬剤部に持って行って
薬剤師が確認して金庫から出して、というような手続きじゃないの?
ゆとり医者とゆとり看護士は一昔前の日大レベルの知能しかないんだから
もう一度小学生からやり直せ
そして改めて雇ってやれ
石油がキロリットルで表示されるとよくわからんな。
キロは1000だから、1000リットルで、水なら1トンだけど、
石油は水に浮いて軽いから、0.9トンぐらいか。
最近はゆとりのセイであちこちで不具合がおきまくっている
日本の危機はすぐそこまで来ている
>>508
患者さんの命だから、この場合は言い訳にならないよね。
下らん事はさておき。 >>523
50mgで5mlのアンプルが準備されていたんだと思う
だから半分の2.5mlで25mg >>536
>>302
>モルヒネは手術前日、別の医師が多めに見積もって50ミリグラムと手配した。
>手術を担当した医師は通常より多く用意されていることに気付かなかった。 >>535 うちの娘を看護学校に入学させようと
考えて費用を調べたら、ぶったまげの金額だった。
てっきり2年の専門学校で充分かと思っていたわ。 入院した時にリオデジャネイロオリンピックがあったが
ゆとり准看が地図分からないのはまだしも地球が丸い概念がなかったんだが
>>1
聖火台なきオリンピック会場を作り上げる日本らしい事件
以心伝心とか阿吽の呼吸とか時代遅れだから
情報量多くてしかもクリティカルな現代にそれ持ち込むと死ぬよ というか案の定死んだwww >>235
女の看護師は看護婦でいいんだよ
だいたいたかが看護婦ごときがよく、
師、とか名乗れたもんだな(笑)
師と名乗るってことは先生と呼ばれる覚悟があるってことだぞ?
弁護士さんでさえ士なのに、よくもまあこんな底辺が師とか名乗るよな
Shame on you! >>535
昔だと30くらいだな
最底辺が看護士とか世の中終わってるな よくわからんが薬品はミリリットルで入ってるんだろう
それをミリグラムで支持するのは普通なの?
薬品ごとの比重を覚えて暗算で計算してるのか
>>543
69歳で亡くなったのは、ちと早いな。
77歳で亡くなったうちの母親は脳溢血で
もう駄目なのが確実だったから、点滴も投薬も
されなかったわ。高い個室にただ意識不明で寝てるだけ。 >>546
卒業後○年を系列病院で働けば奨学金タダという学校があるんで探せ 2.5ml=2500mgじゃないの?
意味不すぎるんだけど・・・
「(事前に用意していた)50ミリグラムの半分(=2.5ミリリットル)ですね」と答え、
そのまま25ミリグラムを投与した。
>>499
頭悪いからなあ。
漢字書けない、割り算できないレベル。
常識的におかしい!っていう感覚を持っていないから、
びっくりするようなミスするよ。 どうみてもコミュニケーションギャップで
一義的に医師の責任だとしか思えないのだけれど
看護師の知能や知識を批判するだけの人が、一番怖い
偏差値だけ高くて挫折したのかな
アホに関わると人生終わる例
だからアホは罪なんだよ。いつも言ってるが
>>554 たっぷり入った容器で入荷して、
そのうちの一部分だけ使うつもりが、
まるごと使ってしまったようなものか?。
以前、喫茶店でコーヒーに入れるミルクが陶器の小瓶入りで
渡されたので、
それを全部コーヒーに入れたら、
あとになって、その小瓶からスプーンで1杯だけすくって
コーヒーに入れるのだと気付いたわ。 看護師って馬鹿でも性格が良ければ良いけど、実際には病人をモノ扱いして
敵意むき出しの奴がいるよな
感情でしか動けない女が命の現場に立つなよ
50mg/5mLのアンプルから2.5mg分吸うっておいおい
指示した医者はバカか
0.25cc笑
>>535
俺の出た高校は高等看護学校に進学する奴がやたら多かったけど
模試で偏差値50越える奴なんて一人もいなかったぞ・・・
大学の看護学科に進学するような奴は高偏差値かも知れんが >>527
今どき過去問頼りの一夜漬けで済む医大なんて千葉大とかごく一部だろw
受験生時代よりは勉強したぞ 看護婦の勉強不足は怖い。。。700倍も投与するのに確認せず
>>559
100倍に希釈してある
用意していたのは5ml(5000mg)溶液で50mgのモルヒネ >>84
だったらこれからはちゃんと伝えるようにするんだな。医者の常識で殺されたらたまんねーよ >>402
横だけど、今回のモルヒネ25mgは追加投与じゃないの? もしそうなら累計では大幅に増える可能性があるし、モルヒネの作用増強する要因が他にあったかもしれない。
そうでなくてもオペ室に8人もスタッフがいて、誰も気づかないってどうゆう事よ。
このナースも医師が答えてくれないなら、他のスタッフに聞くとかできなかったのかな。 医者、看護師、薬剤師 誰も700倍の数値に気づかなかった殺人犯
>>576
どこから700倍とかでてきたの?
まともに計算できないばかw >>546
病院による奨学金制度と圏内に看護師を確保したい県の場合は県の奨学金がある
前者は5年で3年のお礼奉公
後者は正看護師のみなので2〜4年で3〜6年の県内病院勤務が必要となる
また、後者は県内在住で県内に看護師として残ることを条件に
県看護大の一部は授業料が超格安になる
大学院まで行った場合は知らん 看護師って予備知識ないもんなの?
モルヒネをどれくらい与えると人体に影響あるかとかわかんないの?
>>573
そうか
うちの友達は京大医学部看護学科(偏差値58)だったわ >>545
そうなのか
しかしこれでは、担当医が気が付かないのに
看護師にだけ責任を問うのは難しくないかな? >>569
病人とその家族ってたいてい良い人が多いけど
たまに看護師をモノ扱いして敵意むき出しの奴がいるよな
感情でしか動けない人は命の現場に来ないで 太平洋戦争中に陸軍の飛行場に不時着したパイロットが、再び飛び立つため
2缶必要だと言ったら、ガソリンを一斗缶2つに入れて持ってきたのを見て
ショックを受けた実話があった。
2缶というのは、ドラム缶で2つ。
医者が悪いわ
医者って看護師を馬鹿にしてるからな
2回は言わないって奴が多い
そんなのも分からねえのか
普通に考えれば分るじゃねえかってパターンだな
>、(事前に用意していた)50ミリグラム
>1も勘違いなら看護師も勘違いしている、病院の説明なら病院も屑
用意していたのは50ミリグラム(約0.05g)ではなく 50g(50ml)だろうが
そもそもさ
1ml=1gは水の話やろ
モルヒネの比重いくつだか知らんが
>>1の間違いは小学生でもしないわ 最初の指示でミス
質問しても直らない
更に8人いてもミスに気付かない
ここまでの偶然あるんだな
>>36
ちょっと意味がわからんな
容量基準って、毎度どんな薬剤でも同じ濃度でやってるってこと? 看護師にもなれない奴の看護師叩きがまだまだ続きますw
娘が看護学校出の看護師だけど、オレの文系大学時代より余程ハードな勉強してた。
ここでディスってる連中のどれだけが付いていけるのかw
>>582 事実上、ほぼ同じだろ。
ガソリンくらい軽い液体とか水銀ぐらい重い液なら
話は違うが。 >>1
看護師の復唱に医者が適切に答えていたのだろうか いるんだよな
In-OutバランスでNaのmEq計算出来ないヤツとかNaCl計算になってたり
輸液の基本だっつーの
>>559
1mlは体積(大きさ)で、1mgは重さの単位。
1ml=1mgの物もあれば、1ml=2mgの物もある。
1ml=100mgの物だってある。
俺は医療現場のことは知らないけど通常モルヒネを取り扱う時体積と重さ、どちらの単位を使うのが常識なのかで医者か看護師どちらの責任が重いからは変わってくると思う。 >>571
そこ!
俺も医者が悪くね?と思ったが別な医者が50mgのアンプルを準備させてたんだってな >>36
有名なのに事故が起きるまで改善されないのは何故なのか 病院の勤務医って態度だけでかくてコミュニケーション不足がかなり多いからな
業務上のことで聞き返すと俺は忙しいんだって感じで態度悪くするからあまり話しかけれない
>>589
京大でさえ58?
北大にも看護科あるけど、偏差値は
知らんが科目数少なかったりやはり
優遇されてるわ
ってか、地帝になぜ看護科、放射線技師科、理学療法科があるのか謎。
だったら歯科衛生士科や柔道整復師科もつくれや。
つまり、底辺混ぜんなやってこと。 水の場合は
1g=1000mgか
わかってても一瞬悩むな....。
慣れはいりそう
>>1
単位の間違いじゃなくて桁の間違いじゃんコレ >>186
死ぬって、あんな感じでぱっと意識が切れるだけなんだろうなと思った 見落としてるけど、医者より馬看護師の方が立場上というか、偉そうだからな
余程上の立場の医者にじゃない限り、態度悪いよ
>>608
mlとmgが体積と重さって知らなかった・・・小学生のあと日常生活で使わなかったから忘れたんだろうか
やばいな我ながら 1000倍間違ったのかと思ったら、ただの2倍で死んじゃうって
まあ、医者の言うことは絶対だし看護師の気持ちも分からんでもないが、
そんだけモルヒネ投与したらただじゃすまないことくらいは気がついても良かったのではないかと。
そもそも単位がミリグラムとミリリットルを併用してるのが間違いじゃね?
単位表記は統一しろよ
>>571
この点で言えば、無茶な指示をした医師に責任あるなぁ。
しかも看護師は聞き返しているのに、それに答えてないし。
後者は証拠がないから立証は難しいけど、
看護師の責任という点では、不備のある指示にそのまま従ったこと、ってくらいじゃないかな。 看護師なら、標準使用量は把握してるだろ。
範囲外のことを言われたら、再度医師に確認するのが
一般常識だと思ったが違うのか
>>606
>>302
>医師に看護師が「50ミリグラムの半分ですね」と確認したが、
医師から返事がなかったため、そのまま投与したという。
>医師は聞かれた認識がないと話しているという。 用量と濃度と比重をどうしようもなく理解できない人たちがいるのは
よく分かった
>>620
馬鹿な女の集団だからヒステリーおこなさせないように医師が甘やかすからいけない
犬と同じでちゃんと躾けないとな >>617
あ、1g=1000mlね
うーんややこしい >>614
京大は医療短大が編入されたんよ
超穴場認定されて中堅女子高からの受験が増えたんで偏差値上がったとは聞いたが調べてみる おかしいとは思ったけど、誰も注意をしないので、この病院ではそれが常識なのだと思いました
こういう言い訳です
>>604
致死性のあるようなLD50とED50の近い薬は、近似的には扱わない
特に麻薬なので、残量管理も必要だから
というか、原則成分量mgで指示する
詳しく指示したければ 粉末なら mg(成分量)/g(全体量) と指示する この事件とは無関係だが
思い出される大口病院、アレ犯人捕まったのか?
結局仕事って経験だよな
頭の回転なら中学生ぐらいが一番なのにオッサンに勝てないのは圧倒的な経験不足
薬剤師でも希釈を間違えて死亡事故を起こすんだから看護師なら仕方がないよ
>>585 お礼奉公のことはあんまり宣伝しない?から
よくわかんないんだよなあ。 このスレ読んでたら人は勘違いするものだとよく分かる。
まあ癌患者には1000mg投与とかあるから
看護師は加減分からんよ
普通シリンジ見せて確認するけど
>>602
固定でしょ?
錠剤とかも数種類の容量あるけど
この錠剤は朝2錠とか考えて飲むでしょ? 聞き直してる時点で看護師に否はない
医者の指示ミスでしょ
しかし医師と看護師で単位の常識が違うのは怖いわ
医者は看護師の10倍の給料だから10倍にしたのだろう
>>1
手術の記録はどうしているのだろうか
電子カルテのように時間と投与量を記録するのであれば
投与前に入力した量を画面でも確認できるのでは
音声認識を使えば手入力の手間も省けるのでは 致死量を用意した医師や病院が馬鹿。
起こるべくして起こった事故。
とりあえず・・・桁が如如何の斯うの量がどうのこうのというより
5ml(含有量50mg)
ってのを頭に入れてから話せやw
>>1
なによりも曖昧な指示を伝えた医師が一番悪いが、「2.5」という数値を「25」に
桁換えしてまで自分の類推通りに当てはめようとするのはアスペ的な行動では
ないだろうか。
つまり、普通は「2.5」と曖昧な指示を出されたら「2.5」という数字を残したまま
「2.5の何ですか?2.5の単位はなんですか?」という質問をぶつけるが、
「何となくミリリットルが単位だと思ったから」という自分の思いを優先して
「2.5」を「25」に改変した上で解釈を試みている。 健康診断で小便取ってくれって言われて
渡されたのがポリバケツレベル
>>603
資格偏差値表みてきてみ
ただ漫然と大学通ってたやつは楽だったろうが
世の中みんな努力してんねん >>614
京都大学
医学部 人間健康科学科看護学専攻
国立
京都府
河 74%
代 58
ベ 69
東 -
代ゼミ模試だけ評価低いが大体60くらいみたい 確認のためとはいえ、上司に当たる人間に聞き返してシカトされたら、
それだけでストレス値マッハになるし、早くしなきゃって気持ちになるよね。
とはいえ、こういう先生って激務で疲れ切ってたりするしな。
ラウンドアップなどの除草剤のときも薄めるけど、計算はけっこう面倒だよ。
100倍ならまだ簡単だ。5リットルタンクに100倍液なら50ccの
除草剤を入れればいい。(厳密には違うがほぼこれでよし)
しかし、除草剤を濃くして効果を強めにするため40倍の濃さにするときは
5リットルタンクには何ccの原液を入れればいいか?。
125ccなんだけど、正直むずかしく感じる。
まあ普通数字は言っても単位まで言わないしな
素人らしいミスではある
>>599
お前みたいに水溶液も分からないがバカは書けば書くだけ恥だからだまってたほうが良いよ。 >>616
医師は含有量で指示はしない液体その物の指示だから含有量は関係なし >>665 偏差値60といったら、
クラス内でもかなり頭いい方だよね。
成績簿は5段階評価で5か4ばかり。 つーか、モルヒネの管理がガバガバ
院内薬局でそんな量を1回で出すな
病院自体も馬鹿
看護士はちゃんと確認とってる、先生多いですよなんて言える立場じゃないんだしどうしろと
あ、ども、某宮廷外科医でつw
塩モヒ25mg ivって....
そのまま開胸オペするつもりだったのかな?
オペ室茄子が心カテに入ってたとか?
>>658
この2.5というのは2.5ml使用=25rなので、アスペではなく単純なだけ 最近の病院はウザいくらい確認作業やるだろ。診察、CT、採血と毎回名前と生年月日を言わされる。面倒くさいと思われるぐらいまでやらないと取り違えとかがなくならないんだろう。
>>603
ちなみに看護師は47
どんな大学通ってたかしらんが
今時の文系がお手軽にとりそうなラインナップでいくと
日商簿記2級が50
宅建が52
大卒レベルの英検準一級が55
中小企業診断士が60 >>662
で、お前は努力を全くしなかったから、鉄筋縛りや管繋ぎすら出来ない、ただのウンコ製造機になったんだね。 普通の人ならグラム単位で摂取しないと致死量にならんのね
こりゃ運用難しいわ
>>680
女子高の進学実績では「京大医学部」になるんだよな >>658
手術中にそんな聞き返し方したら医者はブチ切れる 慣れてきてもう思い込みで仕事進めるようになってくるとこういうのありがちだよな
んん?間違わなかったとして、50mgから、2.5mgを取るの?
残りの47.5mgはどうするの?使い回し?
>>681 済生病院は巨大な病院だから
大量に使う患者も中にはいるかもしれない。
茨城県で1位、2位を争うようなでっかい病院だぞ。
ドクターヘリでも患者が運ばれてくるところ。 人命かかってるというのに
「こんなの常識だろ」とか「何年やってんだ」とか
念のための確認もしづらい職場って嫌だな。
>>688
医者はモルヒネを液体でとらえてないからね >>603
看護師もそうだけど医療免許はどれも
覚える事が多いよね、だから勉強大変
逆に言うと覚えるだけという話になるけど モヒ今まで使ったことのない看護師だったのかな?
なら医者も外回りの他の看護師も気を付けないと。
2A半ワンショットは術場だろうがどこだろうが普通の神経でできることではない。
例えて言うならコーヒーに砂糖いくつ?と聞かれて2つと返事したら1kg袋を2つ入れられたぐらい不可思議な話。
>>687
ちなみに
鉄筋縛りは35
管繋ぎは34
壁塗りは32
それすらまともに出来ないお前はウンコ製造機 そもそもミリグラムもミリリットルも同じミリがついてるくせに容量が違うとか紛らわしいわ
>>697
「ごぢゃっぺやってんなよ!」と茨城弁で
叱ったりするかもしれない。 >>648
そりゃ今はあからさまに言えないもの
自分は看護学科(高校入学)だから15歳(26年前)の時だったので親含めて説明会がきちんとあった
結局、奨学金は受けなかった
で、専攻科行って一回やめて(笑)、また行きなおした
今の時代なら普通科から看護大(医大の看護学科か県看護大)の方がいいと思う
看護師になりたくなければ保健婦や助産師への道もあるし
県看護大なら問い合わせしやすでしょ?
お子さんが県外に出たいというならまた話は変わるが・・・
おかげさまで若い頃、ガンガンに稼いで今は遊んで暮らしてる 外科医に最も必要なスキルは新人看護師からジョークを言ってもらえること、
と聞いたことがある
外科系のドクターは学生時代を全医体に捧げてきた体育会系で「黙って俺の言うことをきけ」って人が多いから、
ミスがあってもオペ看が何も言えずにアクシデント発生、というケースがめっちゃ多い
勘違いするような指示の仕方をした医師が悪いように感じる
掛かりつけてる病院だわ
掛ってる科が県内ここか筑波にしかなくてな
以前、ここのまさに循環器にお世話になった事があるんだけど、
偉い看護師さんに若い看護師は連日びしびし指導されてて
みんなちゃんとしてるし、医者も優秀そうで親身になってくれて、
どこより信頼していたので、こんな事が起きたと聞き
心底信じられませんわ。
>>658
問題を理解せずになんでも”アスペ的な行動ではないだろうか”で解決するなよw
言うならお前がアスペだ ERで女医が徹夜ぶっ通しで働いてフラフラで急患に投与量間違えた話があった
>>683
看護士の性格にもよるけど普通はあれが精一杯かもな。 >>699
錠剤かなんかだと思ってるのか
だからミスを犯すんだな >>675
お、高校化学すらろくにやったことなさそうな馬鹿登場ーww
看護師なの?ねえ看護師なの?黙って爺のけつふいてろやカスども♪♪ >>693
単位を言わなかったのは医師だから、それ逆切れだろw >>696
そうじゃなくて、麻薬はフツーは金庫管理で使う量だけを金庫から出して用意しておく
50mg(=5アンプル)も用意してるのが、おかしい
俺は心臓麻酔のノリの茄子がいた、に一票 塩酸モルヒネって水の10分の1しか比重がないのか?
>>707 なるほどな。
頭もよくないと看護士にはなれないみたいだし、
偏差値55程度のうちの娘は介護士の方がまだ現実的かも
しれない。 >>684
なにお前、閉鎖病棟から逃げてきてるんだ? >>702
50rアンプルだよ
5rアンプルしか知らないの?そのうち間違えるよ >>364
多分書いた記者もわかってないんじゃないか?w >>697
その時間が惜しいのも事実
少し遅れるだけで結局死ぬしな >>654
音声認識なんて精度低すぎてクリティカルな現場に持ち込めるかw 看護師もある程度医療を勉強してるはずなのにおかしいと思わないのかな
>>535
ちょっと調べたけど本当なんだな
俺キャバで知り合った看護学生で正看になったやつ何人かいるけど
算数もできなそうなアホだったけど >>721 それじゃめちゃめちゃ軽いな。
1cc=1グラムとみなすことは不可能だ。 医者が言った事は
100%間違っていても
正しいから?
>>718
プライド高過ぎなんだって医者は
勉強したのは認めるけどさ
謙虚なきプライドなんだよね >>702
50mg準備させたのがそもそもの間違いではある
10mgを5Aならこんなことにはならなかった 手術医も看護師も
そうだけれど麻酔医が気が付かないとは変だな
>>699
モルヒネは固体だよ
溶液と言う概念すら分からないバカは書けば書くだけ恥だから止めとけって。
どうせ理科の時間先生の話を聞いていなかったんだろ?チンコいじってて >>723
最近ネット覚えた小学生くん?
「あ、ども、某宮廷外科医でつw」でググってみ 医者 「2.5(mg)で!」 ← 1%液剤の250mg≒モルヒネ2.5mgをお願いした。
看護師「2.5(mL)ですね!」 ← 1%液剤の約2.5mL(g)≒モルヒネ25mgと思った。
>>729 医師に確認をとったところを見ると、
うすうす変だと気付いていたっぽいが。 確認したらキレる医師もいるから確認しにくかったのかな
どちらにもそれなりに原因あるように感じるが、
分かったところで患者は生き返らないし遺族の気持ちもあれだわな。
1mgの液体と1mLの液体
水だと1000倍、その他溶液でもそれに近い差があるんだよなー
2人の他に医師ら8人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかった
全員悪人
>>737
心カテだから、ついてないだろ
麻酔科医は ていうか、麻酔医は居なかったの?
看護士とかにやらせるなよ恐ろしい
モルヒネの使用量なんて看護婦なら常識的にわかるはずだろうに、異常なミスだわな
>>687
うーん英検準一とか受験頑張ったやつが必修語学まで同じペースで勉強続ければ全員受かるからな
実習が大変な理系資格と一緒には語れんと思う >>427
そーそー
アホだから看護しか仕事がないのに、医療従事者と思い込んでる。
BBAはほんとにたちが悪い >>616
そっち持ってくか?
1ml x 5が普通(いや普通じゃないけど)だろ。返すの面倒なだけじゃん。
あ…つまりそういうことでないのか? >>704
すまんwwww
さっきおれが書いた資格全部持ってて今会計士の勉強してるわ
大学時代なんもせずに単位だけとって遊び呆けてた底辺親父はたいへんよのー
看護師って性欲強いやつ多いから娘ぱこりまくってんじゃね?wwwww >>732
へえ、じゃあ水の量も指定しなきゃいけないんじゃない?看護師に決めろと?ばかかな? 処置中に聞かれたら、イライラする。
だいたいいつもの量でわかるだろう。
しかし、なんでいつもの量のアンプルを用意しておかなかったのかな〜?
塩酸モルヒネというのはどういう単位で保存されてるん?
>>750
心臓カテーテルは麻酔医つかないんだ
勉強になります 塩モヒ10r 1/4アンプルでって言われたほうがわかりやすいな
オペ看は新人だったのかな
それでも塩モヒ2.5アンプル行ったら死ぬのはわかりそうだけど
>>92
その看護学生を教育するのが看護学校だと思うのだが。。
看護学校の存在意義を教えてくれ 医療職ってミスしたら命にかかわるし女の職場だしぎすぎすしてるよねー
あーやだやだ
>モルヒネ2.5
>50ミリグラムの半分ですね
→死亡。何だこれw
>>711 ここの病院は優秀だよね。
若い医者も多くて、愛想も大変良い。
今回の事件はポカミスだったのだろう。 いくらなんでも看護婦がバカすぎだろ
ミリリットルだと量が多すぎるって見ただけでわかるだろ
>>724
5mgなんて剤形あるのか?
いままで見たことないな。 >>36
(; ゚Д゚)いい加減、規格は統一しろって
家電から医療まで、どうしてガラパゴスでやってるんだよ 1人、2人の医師は気が付いたと思うけどな!
お陰で、心肺停止、人工心肺を装着まで見学出来たんだし。
>>777
酸素と笑気ガスのプラグが同じと聞いてあきれたわ 11
〜北海道あるある〜
北海道人「高速は乗らないよ、制限速度が有るから」。
一般国道を、スッ飛ばすらしい。
>>722
理系偏差値50あれば正看なれるって
看護師が国家資格になったのが21世紀なってからでそれまでのは都道府県で難易度にバラツキがあるんだよ 69じゃ早いけど
自分は80歳になったらこんな風に苦しくなくいきたいと思います。
>>649
うん。相対的に、ナースがすごく優秀に思える 子供の頃デシリットルってのがあったなあ、現実世界では全く使わないんだけど
今でも教科書に載ってるのかな
オペ看ならそんなミスしないと思うんだが
新人とか?
>>780
(; ゚Д゚)そこの規格はわけないとなw >>732
どこの平行世界の医療機関から来てるの? 「角砂糖2つ入れて」と言われて、袋ごと2つ入れたようなものか。
溢れるわ。
>>764
10mgと50mg
どっちも希釈濃度1%だから1mlと5ml >>722
とりあえず受けさせればいいじゃん
看護学科(私立)落ちたら普通科(県立)行かせれば良い
俺は男だったから偏差値以前に倍率がすごかったw
男子生徒の募集は3人だったから…
>>719
50mg入りの5mlアンプルもあるみたいよ
自分は見たことないけど モルヒネ2.5と言えば2.5g(約2.5cc)に決まっとろうが、医師の眼の前で10倍の25ccも注射して気付かず
死亡させるなんてどんな病院なんだよ
あれか有効成分の量で指示されたのか溶液そのものの体積で指示されたのかって話か
えらくイージーかつ致命的だな
>>786
算数でアールとヘクタール強要されたのがほんと謎
平方メートルでいいやん 医療業界ってみんなが間違えそうなもの共有しないのか
>>783 看護師といっても上と下の差がかなりあるんだねえ。
男にはわかりづらい世界だわ。 >>786
小学校の娘がこの前習ってたよw
久しぶりに聞いて一瞬何ミリℓだっけ?ってなった
500ml=5dℓ 医者と薬剤師は成分量で考えてるからmgでずっと考えてるけど
看護師はその数mgを500mlに溶かすとか時速80mlで患者に投与とか単位ごちゃごちゃでの仕事が日常だからこういう事故は起こる
これは線間電圧と相電圧を問題に明示しないみたいなやつだ
>>782
今は無理だよ。取り締まりが多過ぎて高速料金の方が安いもん。 >>801
農地なら反で言うよ。1反=10アール。 >>802
ERとかコードブラック(赤じゃない)ってドラマでも
聞き間違えの話あった気がする モヒ2.5で死ぬようならもう半分以上死んでる洋なしもんだろ
70近い心臓疾患持ちの老い先短い婆さんの家族が慰謝料として1億程儲かるだけの話だぞ
手術が成功してもこの先病院通いの日々の嫁を筆頭に家族は厄介が消えて本音では大喜びよ
>>798
> モルヒネ2.5と言えば2.5g(約2.5cc
おいw >>675
コーヒーに死ぬほど砂糖いれても体積一緒やし水とおんなじくらい!とか言っちゃう感じですかぁ?(笑) おかしいと思ったから確認したのかも知れんが
それにしてもモルヒネ溶液2.5リットルとかありえないだろ
よくわからない
水なら
2.5ml=2500mg だし
2.5mgの指示を2.5mlと勘違いして
50mgの半分の25mgとなぜなるの?
783だけど違ってた
都道府県で難易度が違うのは准看で看護師は昔から国家資格だった
とりあえず水の場合
1g = 1000mg ≒ 1ml = 1cm^3(1cc)
>>34
1管 5mL 中、モルヒネ成分 50mg
の単位で売られれいる
つまり、新品のモルヒネが 1管用意されてただけ
で、2.5mL中、モルヒネ成分が25mg な
液中の有効成分量だけ計れるハズはなく
液体を分けて使うなら、液量(mL)で指示するのは当たり前 (; ゚Д゚)モルヒネ過剰投与ってどうやって死んでいくんだ?
意識が遠のいてそのままって感じ?
>>804
末期の緩和とかならもっと多い使用量もあり得る >>1
看護師免許持ってんのか?
おかしいと思えよ >>807
だから看護師の使うさまざまなハードや規格にエラートラップを付けるのが良いかと。 >>786
竹の物指しには3dmと書いてあるものがある。
そのうちヘクトパスカルも何かに変わるのかな。 >>798 太い注射器で入れないと入らない量だな。
たっぷり。 な?まんこが社会進出するとこうなるだろ?
んで自分は悪くないとか正当化して責任も取らねんだからさ
>>32
外国の会社ならでは
日本じゃ考えられない こんなん絶対に過去に似たような事故あったろ
そんで絶対対策されてるはずなんだけど
これほんとに看護師が間違えたのかね
モルヒネは多幸感を味わえるから安楽死に使われる。
700倍も投与されたら最高にエクスタシーな死だよね。
ていうか、こういうのって、死亡事故でニュースになったから発覚してるけど
実際には、気づかれないままで徐々に病気になっていったりとかあるんだよね
>>829
経口と静注は分けた方が。
いくらターミナルでも1Aivしたら…感謝はされるかもしれんね、遺族に。 >>801
尺貫法と相性が良過ぎたのね。
古くからの土地がその基準だからそのまま置き換えられた。 >>823 准看はさすがに今ではすすんで
なるような資格ではないと思うが、
正看がなかなか難しいんだな。学校も3年間だったような気がする。 あんまり経験年数のない看護師だったんじゃないかな
だいたい一、二年目の看護師はそこ間違えるかー!ってごく初歩的なミスで重大事故起こしかけるので
周囲も神経尖らせてるのだが、いかんせん人手不足の常態化で手取り足取り懇切丁寧に教える暇も余裕もない
なので辛すぎて辞める看護師続出して人材育たんクソ忙しいの無限ループ
医学が進歩したせいで
老人が大量に増えすぎました
これからは
医療ミスのせいにして
患者を減らしていきます
のでよろしく。by自民党
>>821
モルヒネは固形で、水に溶いてあるのさ
5mlの水のなかに50mgのモルヒネを溶いてある
医者は2.5r(シリンジで0.25ml吸ってくれ)と言ったつもりが看護師は2.5mlのシリンジで吸った(25mgのモルヒネ)という話 >>841
その絶対対策されてるはずという油断がいかん 投与後は鎮痛剤+人間が一番気持ち良い時の状態がずっと続く。
>>842 そら良かったわな。69歳では
ちょっと早過ぎる死だが、
この病院は老人の患者であふれかえっているからなあ。 >>719
なるほど、通常モルヒネは使用する都度、金庫から出すから、50mg出してあれば、50mg使う可能性があるから用意してある、と看護師は勘違いしたのかもな。
致死量ではないし、診断する権限は医師にしかないから、看護師がそう勘違いするのは仕方ない。
しかも医師に確認の声掛けもしてるしな。 俺なら69歳で安楽死してもらえれば逆にありがたい。
間違えても事故にならない気象予報士ぐらいにしておけ
こういうヒューマンエラーはちゃんと防止対策作ってなかった組織が悪いわな
統一しとけや
済生会は皇室由来の由緒正しい財団
ミスは残念だし許されないが
隠蔽しなかったことは称えたい
色んなブログとか見たら25ミリグラムって別に多くないらしいぞ。
場合によっては使うから50ミリリットル事前に用意してたんだろう。
>>819
比重が1でなかったから起きた事故だと思ってない? ミスがそのまま人の命奪うとか怖すぎる商売だけど隠ぺいもやりたい放題なんだろうな
>>856
お前みたいな馬鹿はどんな職業で監視してほしいけどなw >>821
水で考えないで…この薬品の場合
5mlのアンプル(1菅=すごーくちっちゃな1瓶と考えていい)の中に
50mgのモルヒネが入ってる
で、モルヒネには10mg(1ml、1cc)の物と5mg(5ml、5cc)のものがある
普段は10mg(1ml)のものを準備してたそうだが、今回は別な医者が50mg(5ml)の
アンプルを準備してたと上の方に書いてあった >>861
(; ゚Д゚)苦痛に叫びまくって死ななかっただけ、まだマシと割り切る以外に、遺族はどうしようもないな 今どき医療材料は使い捨てが基本だから、50mlのバイアルがあったらそこから2.5mlだけ取り出すのには違和感がある。
それで25mlだと思ったんじゃなかろうか。
>>34
>(事前に用意していた)50ミリグラムの半分(=2.5ミリリットル)ですね」と答え、そのまま25ミリグラムを投与した。
25ミリリットルなんて、どこにも書いてない。
モルヒネを投与されるような病気ならこの先長くないよ。
>>854
いや今回で言えば致死量になるような分量で手術室持ち込めないとかそんな感じになってるはずなんだよ
アホでも馬鹿でも油断しても同じミスが起こらないようにするのが対策だから 日本のマスコミも単位きちんと扱わないよね
電力と電力量、圧力と重量、速度と距離、に同じ単位使ったり
>>880
結構お勉強はできちゃうからもぐりこむのは簡単だろう >>876
安楽死のときのクスリは、大量のモルヒネを希望する! わかるだろうけど二度聞きできなかったのかな
それとも単純にバカでゴミくずだったのか
>>865
そういう感覚は医療関係者にはこのスレ見る限り無いみたい。
難しい事例ではあるけど所謂バカヨケでなんとかなる話だと思う。 モルヒネ注射1ミリリットル(1cc)で身体のデカいプロレスラーが一瞬で昏倒する
これを2.5ミリリットルなんて冗談じゃない意図的な安楽死、殺人のレベル
米軍は銃弾で腹に大穴が空きもだえ苦しむ戦友に最後の武士の情けで衛生兵は注射器に1ミリリットルセットされたモルヒネを打つんだぜ
>>886 1ミリたりとも思ってない!とか、
○光年の早さで、とか。 医師も悪いけどさ、投与する看護師も、量多くないか?って疑問に思わなかったのだろうか…。
そもそもこの量、普通は多過ぎだけど致死量ではないんでしょ?
はあ?
看護師ってモルヒネの致死量も知らんの?
そんなことありえんの?
● 測量換算を要する指示を出すとか、医者がアホすぎる。
日本の医療は最後の最後まで延命するから
何年も毎日拷問地獄を続けられて最後にちから尽きて死ぬしかない。
それと比べれば安楽死だからいいんじゃない。69歳じゃどうせ数年後には死んでたよ。
>>895
じゃー
間違えなくても死んでたんじゃね? 大量のモルヒネということは被害者は幸福の中で死ねたんだろうか?
そこだけが救いだわ
>>882
10mgのほうしか見たことないの多そうだし今回は多く使うから50mgのほう準備されてるのかなとか思いそうだね >>891
ブラックジャックが何かのミスで自分が
睡眠薬かなんかで眠くなってしまい、
覚せい剤を探したが(持ってていいのか?)
見つからず、ピノ子がカラシをブラックジャックの
口の中に入れて目を覚まさせる、というシーンがあったな。 こういうの怖いからだいたいダブルチェック義務付けてると思うが
見てるようで見てないってヒューマンエラーよくあるから確認作業は割と強迫的になる人多い
でも忙し過ぎてそれさえしてられないって省いちゃった時にミスったりするんだよね
最後に人生最大の幸福感を味わって死んだんだろうね。いいな。
>>850
3年目が一番やばいって知ってた?
1〜2年目は周りが注意してるから自立したての3年目が一番危険よ 詳しい人多いんだな
バファリン4錠飲んで大丈夫かなって心配する知識しかない
>>896
新人1年目で注射も点滴もさせるんだぜ
あり得るよ いいアイデアが浮かんだ
重さか体積を オンスにすればまちがえにくくなるだろ
>>828
心臓カテーテルは意識ある状態でやるので
管入れる局所麻酔だけだからいないんだと思うよ >>906
子供の頃、なんで執刀医はあんなに看護士にキレてるんだって不思議だったわ。
術中はピノコに対しても容赦なかったよな。 >>913
臨床とかって無免許でやらせてんじゃないの?
見学だけ? だからミリリットルやめてシーシーにしろよw
間違えやすいんだよそれ・・・
>>819
お前、液体と水溶液の違いも分からないんだからバカさらしてないで早く鉄筋縛ってこいよ。 >>914
体積をオンスにしたら間違い続出で破たんするぞww まず一番簡単な対策は医者が指差呼称すること。アタマのいい奴はこれが出来ないからな。
>>900
この病院は最後の最後まで延命処置はしないよ。
うちの親がそうだったから。もう満員で順番待ちなんだよ。
それでも救急患者が運ばれてくる。
だから、この病院から他の病院へ転院がしょっちゅう。
救急患者は引き受けざるをえない。
で、助かる見込みがない場合は、長男に「治療を打ち切りますか?」
という意味の問いかけがある。医者はそれに従うだけ、という口実で
逃げられてしまう。延命するかしないかは、
患者の親族が決めることだ。 >>2
どうみても単位を省略したドクターが悪いやん。 >>911
バファリンは1箱飲んでも死なないよ
飲んだら胃洗浄した方が良いけどねw >>919
無免許だと採血はできても薬剤注射はできないよ >>898
単位のことを偉そうに語りたいなら電力量はジュールで答えようぜ!(笑) >>2
手術室担当なら
看護師も通常量把握してるのは基本でなきゃな
しかし、本当は勉強して知ってるはずなんだけどね
こんなバカにサポートなんて出来るわけない。
今回の事故は起こるべくして起きた。
バカを選別せよ >>919
就職した時点で免許持ってるに決まってんじゃん
学生には一切させてないよ
昔は人間相手に針使わせてたみたいだけど、学生にさせるのは危険だからって厚生省の御達しで今は人体モデルでしか練習させてない
だから新人1年目から患者練習台にガンガンやらせてるよ。勿論教育係ついてね >>1
>「ミリグラム」→「ミリリットル」
小学生がよくやるミスだよな?
ゆとり世代こえーわ >>938
医療現場では口頭での行き違いよくあるよ
だからできる限り電子カルテとか書類で出してもらえ
口頭指示でも紙に書き起こして復唱しろ、複数人にチェックしろと口すっぱく言われる 看護師庇ってる奴はバカ
手術室担当で渡す薬の通常投与量把握は基本
看護師は致死量も把握してる
そこで単位を言われなかったからとか
クソみたいな言い訳は通用しないよ!
俺も死ぬときはこういう事故で死にたい
でも心肺蘇生やって一度は生き返ったみたいだけど、その後は苦しんだのかな
最初から蘇生やめてそのまま死なせてやったらよかったのに
>>938
ドランゴンクエストは4メガの大容量
というのを、4メガバイトだと勘違いして
大恥かいたわ。4メガビットらしい。 >>292
容器に有効成分50mgとだけ表示してあっても、液量で考える人は、2.5mlを投与しちゃいそうだな。
看護師ってホンのわずかなお茶の水女子大クラス以外は全部偏差値40以下のバカ女の世界
>>1
この記事自体、単位ミスってない?
日本語として成り立ってないんだけど。 >>1
なんで50の半分を2.5と取るんだよ
アホだろこの看護婦 日本の高学歴(笑)の頭の悪さは異常
希望の党にでも入ればいいのにw
>>3
ミスしていいなら看護師の資格とか撤廃しろよ
アホ 普通この手の事故の原因を考える時は、似たような事例がなかったかだね
今回は死に至ったけど、大きな事故にならない小さいミスを放置した可能性がある
もしそうなら、小さなミスを放置すればいずれ大きな事故になると言う基本的なことが院内で周知されていかなった
看護士の数字マジックにハマったな
8人も居て誰か気付けよ
>>938
普段はね5ml(5cc)のモルヒネは使ってなかったそうだよ
でね、2.5mgだと0.25ml(0.25cc)なの
5mlのアンプルから1ml(1cc)用の注射器で0.25ml吸うって滅多にないのね
なぜかというと手間だし、リスクが増えるし、麻薬自体も無駄になるから
(麻薬の場合は処分量の確認、捺印もいるしね) 看護師は聞きなおしてる。50の半分かと。
医者がアホなだけやな
ビンに入ってる液体を、2.5とか言われたらそら初めての人は間違うわな
下手したらその入れ物に2杯半と思うかもしれない
患者の命を預かってるのは手術してる医者だけじゃないんだよ。
ベテラン看護師なら医師の間違いを訂正させる位、当たり前や!
ベテランでなくてもやるだろ
そしてこれは医者の間違いですらない
看護師の馬鹿1人の殺人事件だろ。
復唱の質もあるだろうな。
ただ声を繰り返すだけのと、相手の注意を喚起するものと。
さて、あと数ヶ月後には、この病院で人間ドックで検査を受ける予定になっている。
人間ドックは今年4月ごろに補助金付きで募集があったから応募してこの病院を
選んだのだけど、
あまりにも混んでで、半年以上も待って年明けになってからようやく人間ドックが
できる日が空いていたという混雑ぶりだった。
優秀な病院なのになんでと思って読んできたけど、上から書いてあったのまとめると
1、医者はミリグラム教育、看護師はミリリットル教育を受けて育っている。
2、オペ中の医者の指示に看護師が確認しずらいムードがある。
3、10mgと50mgのアンプルがあって、良く使うのは10mgのもの。50mgはまれ。それなのに
50mgが用意されていたので、多く使うのかな?と思ってもおかしくなかった。
4、今回の量はけっして致死量ではなく、心臓外科手術や末期がんなどでは使う事もありえる量。
これに過酷な仕事という事が加味されると、あるかもねと思う出来事。でもあってはならない出来事。
>>960
何の為の看護学校や国家試験や正看護しや准看護士だと? 新人ナースなのか?普通、経験で常用量を把握してるでしょ? ナースの知識不足が原因
>>491
角2の封筒注文するつもりで見積もり頼んだらA2の封筒の見積もり送ってきた頭の悪い会社があった >>963
ここの病院にかかった事あるものですが、
とても良い病院なんですよ。だから驚いてる。
安心していいよ。 手術してたのではなく
寄ってたかってバーサンを殺してたのか
>>953
その程度のこともわからなくて看護師を馬鹿にするお前は恥ずかしすぎるぞw >>971
お前みたいな何も知らないで書く馬鹿が社会で仕事すると起こすミスだよ。 >>959
そんなことを手術中にしれっと聞きなおすような甘えたのが週術に参加するなよ >>965
1をみたら院長は医者の判断ミスと宣告してる以上は局内では医者が悪いと判断したな モルヒネの致死量も知らない人間が看護師な訳ねーだろ?
国家試験なめてんのか?
>>961
そこなんだよねー
ベテランだとしても違う科から移動してきてる場合もあるし、内回りが初めてだったのかもしれない
その医者とその看護師が普段からペラペラと会話してる仲なら間違いを問いただしやすいし…
自分の考えから言わせてもらうと普段の5倍である50mg(5m)アンプルを
用意してたのも一つの原因ではあるかと…
自分が勤めてきた病院は外科医に一人一人、仲の良い手術ナースがいたよ
呼吸が合うとオペの進みが早いと医者は言ってた
自分は男なのでそりゃ可愛がってもらってた 今までどうしてたんだよ?
新人に手術やらせているのか?
まこんな重大リスク背負って安い給料で働く理由も無いから看護師どんどん辞めるんだがね
伝達ミスってことより看護師の医療知識のレベルが怖すぎ
そもそも塩酸モルヒネとやらの密度と溶液の濃度知ってないと直ぐに換算出来ないよなこれ
看護婦にそれが可能とは思えない
その製品の体積で言うのが一番正しい
日本の小学生は濃度計算問題で9割が×、んでそのまま大人になっちゃう(笑)
超一流企業でも100平方メートルと100メートル平方を混用しちゃう偉い人がイッパイいる
だからゆとりは幼稚園からやり直させろ
存在自体が害悪
>>965
こんなにきれいなまとめを見たのは何年ぶりだろう。 ここの循環器の先生達みなさん親切で優秀で自分は助けてもらった。
そこいらでよく出会う偉そうで不親切で、しかも藪という自分の医師
イメージを払拭してくれた。ヒューマンエラーってやはり避けられないのかな。
とても残念。
>>988
「50mg、5mlのアンプルから2.5ml入れますねー」って呼称しとけば防げたかもしれん mgとml間違えるとか
松居一代じゃねーんだから…
まとめ
● 測量換算を要する指示を出すとか、医者がアホすぎる。
>>786
血液検査の結果を見てみるといいよ
普通にdlと書いてあるから lud20230203223212ca
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