水戸済生会総合病院(水戸市双葉台3)で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者(当時69歳)が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は3日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の2.5〜5倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は9月14日、閉塞(へいそく)性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ2.5」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「(事前に用意していた)50ミリグラムの半分(=2.5ミリリットル)ですね」と答え、そのまま25ミリグラムを投与した。
標準使用量は5〜10ミリグラムで、2人の他に医師ら8人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月26日午後7時55分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ10倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507101395/ >>1
こういうのはよくあるよね。
麻酔科医の俺もプロポフォール80mgを80mLと間違えて10倍投与して患者殺したことあるわ。 デシリットルって単位もあったな。
どんくらいの量か忘れたけど。
>>10
いやそのレスは洒落にならんから流石に通報するわ >>1
アヘン → モルヒネ → ヘロイン
( アヘンは、約10%ほどのモルヒネを含む。 )
アヘンを精製して作るモルヒネは麻薬の一種ですが、薬でもあります。
モルヒネには鎮痛作用があるので、患者の痛みをおさえるのに役立ち、
とりわけ末期ガンの痛みに対して有効です。
そのモルヒネをアセチル化したヘロインは当初、せきをしずめる薬と
して作られたのですが、鎮痛作用はモルヒネよりも低い一方、中毒性
の強さはモルヒネの3倍もあり、恐ろしい麻薬となってしまったのです。 わかりにくいな。
単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ2.5」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「(事前に用意していた)5ミリリットル(50ミリグラム)の半分2.5ミリリットル(25ミリグラム)ですね」と答え、そのまま2.5ミリリットル(25ミリグラム)を投与した。
こう書けよ。
投薬ミスは、医療介護の現場でよくあるみたいだな。
俺が介護のパートをやってた時も、ばあさんに錠剤飲ますのに、
「あなたは経験ないから、投薬はまだしないでね」と言われたわ。
名前が書いてある錠剤を渡すだけなんだがな。
フッ化ナトリウムとフッ化水素を取り違えた歯科医院を
を思い出した。
算数がわからん…
モルヒネは1mlが10mgなのか?
>>31
今回使ったのはその濃度ってだけじゃないかな? >>30
まぁ苦しまずに逝ったことだけが
せめてもの救いだわな >用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の
これ、結構、この事件で肝な部分かもね
そもそも投与を看護師にさせること自体が間違いでは?
看護師は薬の標準使用量の知識を持っていてしかるべきだとされているのか?
看護師の確認を医師がスルー。
全面的に医師の責任。
>>13
「デシ」が1/10を示す単位だな
微妙だから使いどころがすごい限定されるけど
昔ならデシリットル、今でも使うならデシベルとか >>36
モルヒネは嘔気がすごいぞ、多幸感は最初だけ 看護師普通に多いって気付かんか?
わざと。。。。?
俺は喘息で数年に一回点滴の世話になってるから怖いな。
二郎に例えると普通→ニンニクチョモランマ位の間違い?
じぶんが末期ガンならむしろこれで殺して欲しい
割とマジな話
>>38
看護師でも普通はそのくらいの知識は知っていて当たり前だ。
医師の指示が間違えてる場合もあるから、気付いて意志に指摘することなんて、よくあるよ。
だから普通は看護師同士でWチェックもする。
そもそも、モルヒネ25mgが多すぎるって気付かないのはおかしいけどな。 >>42
多幸感は中毒性と同時に現れるらしいからな。
中毒の無い最初は感じられないらしいぞ? 1000 名無しさん@1周年 sage 2017/10/04(水) 21:30:09.78 ID:cUoCXCz40
>>990
>だから、
>まだ起こらない事故を起こる前に予測するのは
>新しい発見をするのと同じくらい難しいことなんです
>わかる?
>事故が起ってからなら何とでも言える
↑
前スレでこれを書いた人へ
事故を予測しろなんて一言も言っていない。起きてしまった不幸な事故を検証してエラーが起きたポイントを明らかにし、システムを改善して(今回の件で言えばdoseは単位まで省略せずに伝えるようにする、など)今後に繋げる事が重要だと言っている。
思い込みの激しいあなたはご自分の職場の業務改善に関わるセクションに携わるべきではない人物だと思う >>10
嘘乙
と思ったら今は100mlがあるのか。
おさわりまん…こいつです 瓶に溶液の形で入ってて、医者が言った2.5ミリグラムの意味も、その液体に含まれる塩酸モルヒネだけの重量なんでしょ?
そんなの溶液の濃度知ってないと液体で何グラムになるのか計算できないじゃん
ヤブ医者は初歩的な医療ミスがあるから怖いね、本当に。
こんなのあり得ないミスだよね、プロだったら。
>>29
調べたらこの事件、辛すぎる。
抑え付けてた母親は後悔し切れないだろうな。
我が家にも幼児がいるから想像するだけで辛い。 そもそも、死ぬような量をオペ室に用意しとくべきではなかったということかね。オペ室は間違いの起きやすい口頭指示が多そうだからな。
ええやん
この手法を使った安楽死制度を導入してくれよ
気持ちよく逝けそう
どうも
厚生労働省大臣官房秘書課付技官、医療過誤死関連中立的第三者機関設置推進準備室室長、兼、保険局特別監査室室長代理の白鳥です
前スレ>>997
Cアームはずらせるから、カテ台でできる事は全てやってからCCUへ搬送が一般的
開胸しない限り循環器に関してはカテ室以上に設備の整っている部屋は無いので
移動して蘇生処置をしている病院はスペースの関係でしょう、時間がもったいない
もし、カテ中心停止したら、挿管、CPR、戻らなければ心肺載せて、レスピ載せて
必要なライン類全部入れて、カテ処置終えてオペ適応ならカテ室からオペ出しです >>38
お陰様で「それドクターの仕事です。看護師じゃできませんから」のなんと多いことか。 大体、麻酔注射なんかはベテランの看護婦にやらせるべきだろう。
ベテランだったら”25mgは多すぎる”とすぐにわかると思うはずですね。
こういう死に方だけはしたくないね。
富士通の電カルのミスかと思ってたぜw
最新のWebバージョンくそみたいじゃん
開発もゴミしか残ってないそうだ
医師はどれだけ間違ったかで評価されるべきでない
医師はどれだけ治療したかで評価されるべきだ
看護師は、半分ですねと答え投与したってのがポイントだな
半分ですね?と確認したわけでもないし、医師がそれに対して答えたわけでもない
オレ算数をやっと理解できたわ
つまり、用意してあった5mlの溶液には50mgのモルヒネが入っていたんだ
だから濃度とか知らなくても看護師は即答できたと
そもそもこれ看護師がやるもんなの?
モルヒネ投与は麻酔科医がするのでは?
緊張しまくってる新米看護師じゃ有るまいし
先生が言った単位がおかしければ復唱する際に確認するだろ
>>68
ついに専門家キタ───O(≧∇≦)O──── 医師 『2.5』
_____
/。 \
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| ┃ ● |● |
| ┃ | \__/| |
\┃ \■__ / | え?
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 ̄ ̄ ̄ ̄
亡くなった事については、残念です
では次の患者が待っていますので
看護婦はこれだけ投与したら危険だとか考えないのかなぁ?
>>61
>こんなのあり得ないミスだよね、プロだったら。
逆だよ、このようなミスがありえるから注意して
おこさないように努力するのがプロ。
このモルヒネアンプルの取り違え案件は、大アンプルが
発売された直後に学会で話題になり、注意喚起されたが
時間がたって、忘れられて再発したもの。 これ最初に2.5としか言ってない医師が悪いんでは?
普通単位つけるだろ?
まぁお互い天然だったのでは?
>>57
ぼくがかんがえたりそうのおーだー乙
こういうのが現場回らなくしてくんだよなあ。
>>69
うん、それは知ってる。まず清潔だしね。ってか心カテじゃないがアンギオ屋だったんで。
Cアームの台だと心マでぐわんぐわんするだろうなってのとそこでレスピまでは繋がんだろうな、と思ったがそうか、開胸いくからレスピは邪魔にならんのか。 >>90
おそらく危険だと思ったから確認したのだろうね。半分で間違いないですねと こういう事故は無くならんな、
単位を間違える、似たような名前の薬を誤って投与するってな誤り。
どうしてもなくせないもんかね。
>>90
お医者様に対して口応えは許されない
言われたことを黙ってやればいいだけ 普通に0.25mlって、なんでわからんのかな。
ってゆーか、医師の指示書確認しなかった看護師のミスだわ。口頭指示なんて、うちじゃ絶対にやらない。
>>95
相対的な聞き方はやっぱりまずいわね。
絶対値できかんと駄目だわ。 これは間違えるが
他に可能性があるのだから
確認せず投与したのが悪い
一般的な解釈でいくと医師が悪いよな
注射は液体だからmlだと思うのが普通
末期癌患者に投与する量としてはごくありえる量だから
看護師が疑問に思わないのは無理
>>92
もともとそれで理解されてたけど新任かなんかの看護師には通用しなかったってことだな
看護師が確認したのにスルーってところが解せない これは看護士が悪いだろ?
いくら医者の指示だからといってもね
例えば、カップラーメンを作る時に、普段の10倍のお湯を入れろと指示されたらそのままやりますか?
常識的に考えてやらないでしょ?
>>84
うはww
じゃ手洗ってくるから待っててねー
いや清潔な端末があればカテ弄りながら入力できるぞ。誰も喋らず黙々と… モルヒネの分量ってのは個体差があるんだろうから難しいんだろうな
脳みそ切り取る前段階の手術したときにドリルで頭蓋骨に穴あけてたら
全然痛くないのにある地点まで掘ってたら突然痛みがきて「イタッ」と飛び起きた事あるわ
単純な単位の違いじゃあないだろう
重量と容量の違いの方が大きい
医療現場ってこんなレベルなのか?
そもそも1本のアンプルに
致死量を超える薬品が入っているのが間違い
>>113
暫く生きてたから
意識があったら生き地獄のパターンやね >>25
有能
つーかこんなレベルのまとめすらできないニュースサイトとか素人以下かよ 親父が末期癌の時に自宅で飲んでたモルヒネがまだあるけど、
飲んでみよーかな どーなるの
医者はmgで指示を出すんだよ、普通に。
看護師はその指示を受けて生理食塩水で希釈したものを用意する。
だから、50mg:5ml=2.5mg:xmlっていう希釈計算を学校でも散々習うんだよ。
蘇生後MOFなんだから意識は戻らなかったんじゃないかな。
業界用語ってあるだろうよ? 1カペとか茶二つ半とか・・・知らなきゃ売り子に聞いてみろ
人間はミスするとの前提のもとに、それをカバーする環境をできる限り整えることが重要。
>>108
薄味が好みなのかと思って気を利かせるということもあるだろ >>120
ほぼなにも起こらない。
便秘になって吐き気がして、飲む量によっては明日目が覚めないだけ。 >>94
アンギオ屋さんですかw
昔のアンギオ台はCPRするとグワングワンwしましたが今のは大丈夫です!
(昔は丸椅子入れたりして押しても大丈夫なようにしてました)
今は心拍戻らなければ、PCPS、IABP、レスピ載せて、それからPCIしてCCUがデフォですが
夜間やられると死ねます、処置に3時間、片付け1時間、記録1時間
それでも救命できれば良いのですが、そこまでいくとなかなか厳しいのが現実ですよね >>121
でもさ、1ml中に10rも入ってるって怖くねぇ?
1mlのシリンダーで1/4吸い込むって結構面倒だぜ >>108
おれらはカップラーメンに適量お湯がどの程度の量なのか、感覚で分かってる。
何百回何千かいと繰り返して来た事だし、そもそも器を見れば目算できる。
こと薬剤の量に関しては、ベテランだったらその量が多いのか少ないのか分かるけど
新人だったら全く分からない可能性もあるのでは >>108
ゆとりはそういう時になにも考えずに言われたことをそのままやる
ネタでもなんでもなく本当にやる この記事の書き方がよくわからんな
モルヒネの比重が仮に1だとすると
2.5mg=2.5mlだろ
なのにこの記事では50ミリグラム入りのモルヒネ持ってきたらその20分の1の量でありシリンジで2.5mlとったらいいじゃないの?
なので看護師の間違いは単位の問題じゃないだろ
もともと50ミリグラム用意してたのが悪いんだろうな・・・
だから、2.5と言われて、50ミリグラムも用意してあったから
ああ25ミリグラム使うんだろうなと確認したら、そうだとなってそのまま投与したw
年上だけど経験的には後輩の看護師に「○○さんにインスリン〇単位打ってください」って伝えたら1cc用の注射器でインスリン準備してて急いで止めた。
あれ発見遅れたらやばかったかな。
30になってから看護師になるなんて頑張ったんだろうけど変な失敗するから怖い。注意しづらいし。
こういう自体は起こるべくして起きたことだろ
年々少子化で子供の数が減ってるのに医者の需要は増加
ただでさえバカなゆとりが今や誰でも医者になれるようなもん
楽して医者や看護士になれるんだから基地外医者や基地外看護士が
も増えて当然
医者と看護士の定員を今の一割程度に減らさないと質を確保するのは難しい
でないと掛け算もできないとんでも医者が誕生する可能性すらある
>>135
水の話してるんなら、一ミリリットルは一グラムだろw >>113
麻薬の作用に無機質化っていうのがあってな、周りに興味を示さなくなるんだわ、で縮瞳するから視界も狭く暗くなる
呼吸は回数が減り一回量あたりは多くなる(ココが鎮静剤と違う)、でついに舌根が落ちると気道閉塞を起こし呼吸停止となる
そのまま低酸素が進行すれば普通は自発が戻るが当然戻らない、この辺で意識がなくなる。この辺を眠気とともに別世界の出来事のように感じることができる
これは昔のNLA麻酔というやつの基本形なので大体研究されつくしている
そのあとは脳がやられたら痙攣、心臓がやられたらVFそろそろ嘔吐も起こしてヤク中特有のポーズの死体の完成 >>27
いい職場じゃん
まともな所は看護婦が配薬するしな
薬渡し間違えて死んじゃったとか普通にあり得る話だからある程度誰がどんな病気持ってるのかと薬についての知識を得るまでしない方がいいよ カップラーメンの例は、ちょっと分かりにくい。
料理未経験者の、味噌汁のダシの量とか、最初は全然分からない。
味噌は絶対10倍も入れたりはしないけど。
2.5mgが25mgだったとか,10倍投与だったとか,
わざとセンセーショナルな書き方してるけど,
25mg程度で死ぬことはまずないし,
モルヒネの過剰投与ならナロキソン注射すりゃいいだろ
そもそも,癌の鎮痛目的に段階的に使う分にはモルヒネの投与量に上限はないし
50ミリグラムの半分って、25ミリリットルじゃないの?
2.5ミリリットルなの?
医者は移民に頼るべきだと思う
ゆとりに医者をやらせるなら移民のほうがはるかにまし
>>142
ゴメン!
頭の中で勝手に水曜日のカンパネラのコムアイに変換されてる そうじゃなくて注射器に入れた状態を他の経験者が確認すれば防げた。
注射担当者にとって初めての処方の場合は経験者がちょっと見だけでも確認しないとダメだよ。
周囲に経験者がいない場合は面倒でもダブルチェックや医師本人の確認をしないと。
電子カルテの処方箋も初期設定が薬剤によってグラム、ミリグラム、成分量、錠だったりとかバラバラだから、そもそもヒューマンエラーは各人の注意ですます業界なんだろうね
医者ってなぜか事故を防ぐ予見力が総じて低い
なんでだろ?
>>131
ふう、聞いてるだけでおなかいっぱい。ご苦労様です。でもまだまだそこから先の循環管理で若い先生が死ねると。
今のところはDSAがまともに動かないんですっかりカメラ屋店主になってます。 >>135
お前がよく目にする500mlペットボトルは500mg(0.5g)しかないのか
やっぱり単位変換するのって面倒だよミスの元 >>147
?
俺が間違ってるのか?
なんでミリグラムとミリリットルを比較してるやつが多いんだ?
水一グラムは一ミリリットルだよな?
なんか不安になってきたw 移民って馬鹿にするけど、日本人の賢さの平均値より、はるかに賢いからね。
まずたどたどしいながら日本語で日本人と意思疎通出来てるし、英語できる人も多い。
物覚えもいいし。
ミリグラムという単位で用意してあった物を、勝手にミリリットルに単位変換した看護士が悪いんじゃない?
通帳振り込みだと医師の給料は0gになるので、現金1000000000mgで払うと喜びそう
ER観ててもミリリットルなんて単位は絶対使わねーよな。
オペ室の看護婦ってベテランのデキる人がヤルもんだと思ってたけど、ノータリンも混じってるんやな。
>>137
命の恩人。いや患者もそうだがそのNsの社会的生命も救ったね。
今回もそういう人が周りにいればねぇ。 90センチメートルなら俺の足の長さだけど90ミリメートルならお前らのチンポの長さだもんな
医者が悪いのを看護師が悪く聞こえるように説明してるな
>>157
日本社会のあらゆるところでも同じ数だけミスは起こってるけど、
医師のミスは患者が死んだりとシャレにならないからニュースにもなりやすく
結果目立つだけ。 >>162
母国で選抜試験やってるところもあるからな
最低でも研修で単位を取らないと日本に送り込まないからね だから、5mlにモルヒネ50mgが溶けた溶液があったんだってば
だから、2.5mlと言われてモルヒネ25mg投与したと
普通に考えて国家試験通る頭でこんなミスはしないから
ミスじゃなく故意的な実験に思える
東京女子医大のあれも露骨なほど実験的だ
人間に大量投与したらどうなるかっていう臨床データを集めたいのだろうか
>>164
普段は分かってる事でも状況によっては間違える事もあるよ。
絶対にミスを起こさない人間なんていない。
まず、絶対に投与しない量を準備したところが失敗だと思う。
看護師もしっかり確認すれば良かったとは思うけどダブルチェックも完璧では無いからなあ。 飛行機の燃料でポンドとキログラムを間違えて入れて墜落した事故があったな
>>167
普段より圧倒的に多い50ミリグラム分のモルヒネが用意されてたから、多く使うんだと勘違いして
2.5と言われたから25ミリグラムですねと聞いたら、そうだと言われたかでそのまま投与って事なんだろうな
モルヒネは致死量ないらしいから怪しいがw >閉塞(へいそく)性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。
モルヒネよりこっちのオペが原因だったりして・・・
心臓手術って難易度高いんでしょ
>標準使用量は5〜10ミリグラムで
標準の2.5倍なら、投与量としては常識範囲内だったのかな?
モルヒネが原因じゃない気がしてきた
>>163
こいつら本当に危険察知能力低い奴多い
動けないから平気って医者は言うけどいきなりベッドの柵越えるし
何を持って動けないと判断してるんだろう >>135
2500mg=2.5ml?
比重1なら >>167
看護師を看護婦と書くノータリンも混じってるんやな >>172
いやいや、マクドにしろトヨタにしろ猿でもミスが起きないように工程の改善を続けてるから少ない。
ミスを一部の不注意とかバカとか言ってる業界は、頭が良いというプライドが高い集団だけです。 原発でも戦争でもそうだが日本人の「失敗を想定してはいけない」信仰はいったい何なんだろうな
>>1
2.5_gと間違えたら2500_cにならないか?よくわからん。
単位ではなく単なる桁間違いでは。
過失事故ではあるが、通常使わない量の薬剤を用意しないとか、安全管理にも落ち度はあるな。 1000倍すげえええええええええええええええええwwwwwwwwwwwwwwww
>>146
ほんとだね。
競合阻害だから効きにくかった?あるいは他に事情があったのかな? オレ「ゲイン6dBのアンプを作っておいてくれ」
おまえら「はいできました」
オレ「なんで6倍になってんだよクソバカ」
あらゆるミスの大半は正常性バイアスで起きると言うか、
まあ要するに油断してて起こるんだけど
んなもん、どんなミスでも同じ事。
ことさら医者だけを責めても意味が無い。
モルヒネも含めて「芥子」由来のものは古くから医療分野で使われ続けているが
「大麻」由来のものは、一部の地域を除いて普及していないのは何故なんだい???
>>98
記事中に看護師は『これの半分ですか?』って確認してるっぽい事が書いてあるよ。
医者のミスにはあたらんのやろか? >>146
普通に心カテ下手くそだったんでしょ
モルヒネ入れる原因になった痛みだって実は末梢までPOBA延々やってたとかそんなオチでしょう
不思議なのは心カテ室ってバイタルはモニタの端に見えるでしょ、心臓は映っとるでしょ、急変したならすぐDCかけるなり挿管するなりするでしょ。
本当にモルヒネだけが原因なら楽々対応可のはず、心カテ室で急変したらまず最初は手技の方疑うもんじゃない? >>186
いや、むしろ過度に日本はリスクを恐れすぎてる気しかせんけど 希釈して投与するってのを知らないと、この記事はわかりづらいよ。
勘違いして欲しくないけど、バイアルから吸い上げてそのまま投与するわけじゃないからな
交通事故死より可能性の低い事に対して、極端に怯えるのが日本人
北朝鮮のミサイルで死ぬより、明日交通事故で死ぬ確率の方が高いのにね
>>192
責められて改められるべきなのは命令伝達のシステムであって、個人ではないからな この事件、意味が全く理解できないんだが・・・
「モルヒネ2.5と言われて、2.5mgの単位をmlと勘違いして25ml投与した。」
モルヒネの比重はいくつなの?
誰か意味を教えてくれ!
その医師に恨みがあった看護士がこのチャンスを狙っていた
わかっててやった
医師の指示だったと言えば自分も医師も処分される
相討ち狙いだ
>>189
lヽ ノ l l l l ヽ ヽ
)'ーーノ( | | | 、 / l| l ハヽ |ー‐''"l
/ 4 | | |/| ハ / / ,/ /|ノ /l / l l l| l 4 ヽ
l ・ i´ | ヽ、| |r|| | //--‐'" `'メ、_lノ| / ・ /
| C l トー-トヽ| |ノ ''"´` rー-/// | C |
| ・ |/ | l ||、 ''""" j ""''/ | |ヽl ・ |
| C | | l | ヽ, ― / | | l C |
| !! | / | | | ` ー-‐ ' ´|| ,ノ| | | !! |
ノー‐---、,| / │l、l |レ' ,ノノ ノハ、_ノヽ
/ / ノ⌒ヾ、 ヽ ノハ, |
,/ ,イーf'´ /´ \ | ,/´ |ヽl |
/-ト、| ┼―- 、_ヽメr' , -=l''"ハ | l
,/ | ヽ \ _,ノーf' ´ ノノ ヽ | |
、_ _ ‐''l `ー‐―''" ⌒'ー--‐'´`ヽ、_ _,ノ ノ
 ̄ ̄ | / >>159
DSAまともに動かないとは、それは他職種ながら大変ですね
使える画像だせや!ですね、でもそんな事言うなら金出せですよね(機材更新しろ)
まあ、自分とこは機材更新めちゃ早です、カテ3(オペ室1)、AG2、CT5、MR3、PET
その他も一杯で技師さんたち大変そうです、AG室で全麻下オペもあり勘弁して欲しいです >>170
俺だってわからんよw
隣の家では肉じゃがこうやって作ってるんかと言っているのと大して変わらない。 逆に考えるんだ
めったに事ミスを起こさないのがどんなに凄いことかw
>>74
お医者様大先生の指示にNOといって
手術の手を止めさせるだけの立場が看護師風情にはないだろ こういうことがあるから、簡単な手術でも受けるの
ものすごく怖い
>>135
それ本気で言ってるなら会話成立しないだろw >>137
どんどん注意してやれ
はっきり言って専門職に年齢は関係ない
どれだけ慣れてるかだから10代と同じ オレ「この音声を分解能16bitのデータに変換しといてくれ」
おまえら「はいできました」
オレ「なんで16分解の量子化してんだよ4bitじゃねえかクソバカ」
>>208
医者と薬剤師はmgで教育されてる
でも看護師はなぜかml
濃度が変わるわけだからどう考えてもmgで統一が妥当だが、学力の違いか >>29
この事件以来、家族が歯医者いくときすごく怖くなった。 >>31
mlは容量(量)の単位でmg.は重量(重さ)の単位でマッタク別物だがナ。
コレが一般的なことだと思うけど、医学・薬学の世界ではドウだかは知らない。 >>205
うらやましい。カメラ屋店主として光源1000万APC800万、カメラ二本で600万、ERCPまともなやってほしいなら透視安くていいから3000万寄越せと言ってるのに機器更新はCT、自動分析ときて次はMRIとか舐めとるんかと。
外科は電メ時々止まって困ってるwし、何か順番がおかしいっす。 うちの社長も指示出すときの日本語が下手で現場引っかきまわすんだけど、最後は開き直るんだよな
アメリカでもリットルとガロン間違えて燃料不足で飛行機落ちてるしな
>>203
しないよ
そんな事しなくても普通なら慣例とか常識的に考えてあえて質問しない事も全部聞いて指示書の不備があったら差し戻しして戻ってくるまでやらないとかしてたら仕事量あっという間に増えるから勝手に医者が潰れるよ 今の看護師国家試験はドボン問題10問ミスしただけで即不合格になるからな。
誰でもってわけにはいかなくなってるのは事実。
例えば食品の異物混入だって、リスク0は不可能。
そのかわり、これくらいの割合なら許容範囲っていう基準がある。
マックが一時期異物混入のせいで批判されたけど、
実はその基準より断然低くて、
じつはマックは優秀だったという
全国の済生会病院って学生みたいな若年の見習い看護師だらけ。よくこんなとこに身体預ける気になるわ、って病院でしょ。だからミス多いし頼りない。費用が格安だから貧乏人御用達。つまり安かろう悪かろうの代表格。
>>217
というか現場かどうかの差では?
アカデミックではグラム表記が正しいが、手術やってるさなか濃度計算を頭でやってるなら、よくミス起こってないと思うw
できるんなら濃度を統一して、言い方をミリリットルに統一した方がいい >>217
紙の上か秤でやる職種と、シリンジでやる職種の違いでしょ? こういうミスわかる…。自分がやってる仕事だと人命に関わらないし金銭的にもそこまでたし多い
なんかおかしいなと思っても体調とか気分でちゃんと確認しない時ってあるんだよな…
>>192
画像ググると解るんだが
アンプルの外装が10rと50rと紛らわしい製品が多いな
こういうのは他の産業であれば取り間違いがないように
外装のデザインに変化を付けるんだがな
起きるべくして起きた事故だろうな >>187
そうだよね、記事も意味がわからない。
それだけ間違えやすいってことなのかなぁ。
日常的に単位扱ってる身からすると、普通の感覚がわからん。 単位ミスは一番やらかすし、一番やってはいけないこと
>>女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え
非常識すぎるだろ
5mLの液体にモルヒネ50mgを溶かした溶液だと
ちゃんと書けよ、毎日のこのクソ記者はw
記事読む人間は全員医療従事者かよw
>>221
電気使いすぎと言われ、病院脇に送電線の鉄塔が立ちました
しかし、電メ停止かわいそうすぎw、ERCPやりすぎてTV使えないからと
内視鏡センターに個別のTV部屋作りましたw、ある意味うちの方が変です >>219
歯医者の麻酔が怖いから、何か起きても
どうにかしてくれそうな総合病院しかいかない >>29
あれは本当に注文した側、注文された側、きて使う側となんも思わずにスルーされた悲劇だよな…
いくら間に人いても悲劇が起きる時は起きる… 掃除婦じゃないんだから、いくら聞き間違えてもおかしいと思わないのか。
>>194
医師は一般的に薬剤は力価で考え、医薬品の製剤そのものには詳しくないから、そこら辺で看護師と食い違いがあったかもね。 モルヒネ塩酸塩注射液10mg「第一三共」 10mg/1mL(1%) 10アンプル
モルヒネ塩酸塩注射液50mg「第一三共」 50mg/5mL(1%) 5アンプル
2.5mg投与予定なのに50mg/5mL(1%)が用意してあったのか
薬剤部は注射箋がなければ注射を交付しないから医師のオーダーで50mg/5mL(1%)が出されたということ
医師のオーダーミスだよこれ
この医者は、この病院に来たばかりなのか?
ずっといる医者なら、今までmlで指示を出していたのか
mgで指示出していたのかも検証する必要があるな
そもそも、2.5rしか使わないものを50r用意するという時点で不自然
日常的に25rとか使ってたんじゃないのか?
>>217
看護師は出来上がりの各製剤を考えてるからだと思う
そこの病院でこの疾患であの医者ならこれこれこういう製剤を使うからっていう
決めつけみたいな暗黙の了解みたいな先入観があるんでしょ
濃度なんか考えてなくて特定の銘柄のアンプルの容量で判断してる場合が多いからでは?
うまく説明できてないけど 看護師が50mgの半分ですね?と確認してるのに反論しない現場の9人が無能だろ
残りの8人の中に何人医者がいたのか知らないが
>>159
そもそもだけど、心カテにDSAっているの?
DAで充分じゃん。 >>228
若くないと務まらないかな。大学病院レベルだとものすごい仕事量だよ。
そりゃミスも増えて当然と。労働環境を整備した方が良いと思う。 >>25
それでは、看護師の発言内容が記述と異なってしまう。
看護師の発言内容は重要で、その内容は君がまとめたものとは違う可能性もあるのだから、原文通りでないといけない。 >>249
お前、説明へたくそ。全然理解できない。
余計に混乱したよ。 普通どっちで言うのよ?ミリグラムなの?ミリリットルなの?それどっちでもイイの水だけだろ
>>28
園児以外はこんな間違いしないだろうと考えるお前は小学校三年生くらいか? >>1が分り辛いので自分なりに書き直してみた
その事故はモルヒネが50ミリグラム入った5ミリリットルアンプルの取り扱いミスにより発生した。
医師は2.5ミリグラムと指示するつもりで「モルヒネ2.5」と伝えたが、看護師は単位をミリリットルと考え
5ミリリットルアンプルの半分の2.5ミリリットルを「50ミリグラムの半分ですね」と答え投与した。
これにより、医師の指示の2.5ミリグラムの10倍のモルヒネが投与されてしまった。 そういや昔、ガロンとリットル間違えて空中で燃料切れた飛行機事故があったな。
服部直史は歯にチップを埋め込む変態元歯医者でチ ン ポを出す露出狂の精神障害者で大阪府池田市井口堂3-4-30-401に住む元歯医者は
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0582751590に掛けるとピーとなってる間聞いてるでえーー
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飼い主の盗聴をしてゆすりや肉体関係を強要してくるでえ 1976年6月14日生41歳だで
98年に伊藤明子さんをストーカーの挙句フラれて殺したでえ ロス疑惑の三浦和義並よおーーー
森と窃盗強姦放火を1000件大垣垂井姫路東京でよくやっ たでえ
mlとmgの違いなんてたった一文字なんだから誰でもやるミスレベルでしょ
看護師なんて学生のころには、そんなのベンキョーして何の役に立つんですか?人生で使う事ないでしょとか言っちゃうレベルの理系知識だし
だいたいデシリットルとかマジ使わない、なんなんだデシって
こういうくだらないミスで人殺すなよ
確認不足とかふざけるなや
医師によるけど単位スルーあるぞ
問い合わせもよくある
この事件、モルヒネ誤投与した看護師はもう看護師の仕事自体
辞めるかな?
>>229
>よくミス起こってないと思うw
密室の中だから、公にならないだけでしょ。
>言い方をミリリットルに統一した方がいい
ご指摘のとおりだけど、オレ様が納得するかな? >>251
そこだよね
一応確認はしてるんだから
看護師の責任は軽いね >>201
5ml中に50rのモルヒネが溶けてんだよw
2.5mlだったら25rのモルヒネが溶けてんだよw
でも、医者は言い訳として、2.5rと指示したんだい!と言ってるわけだ
モルヒネ2.5rを使いたかったら0.25ml
ゆとりは、ここまで・・・ >>53
それを看護師に要求するのは酷だな。
薬物の致死量をだいたい暗記したろと言うことだろう?
薬剤師に頼む方がまだまとも。 ああ画像検索すると50mg/5mlのアンプル出るな
これのどっちを見るかが違ったんだ
記事書いてる人も今一よくわかってないから
読むと余計混乱するな
まぁ我々も人に金の事を指一本で表現し
1億円と答える人と千円と答える人さまざまいるからな
でも先生が指示した値が「おかしい」と感じるのが普通で直接先生に確認するか(少し置いて気付いたのなら)同僚に相談して再度先生に確認しなきゃ
「おかしい」と感じなかった時点でアウトだし
こんな看護師が婆さんになると詐欺師に大金を盗られる、つまり「自己中」人間
記事読んだらモルヒネは血圧下がった原因にはなってるけど、死因は多臓器不全じゃん。
>>217
普通どこの処置室でも間違えないようによく使う薬ごとに薄める量、一回量位壁に貼ってあるはずで、2.5でモルヒネと通じるくらいにはよく使っているはず
2.5なら当然10mlのシリンジに薄めて使っているはずで原液を直接投与はやってないってのがわかる
だが今回は普段使わん原液を普段使わん5mlのシリンジに吸っとる、それを医者に知らせていない。この時点でもうダメ
自分が違うことをしているという自覚があるから聞き直したんだろ、それで事情の分からん医者に上の空で2.5と言われて「うおっしゃあ!ダブルチェック通ったー」で普段やらない原液ivを成し遂げたわけだ
まず間違いなく新人だろな、そしてこの子に心カテ室は無理でしょう、小さいことは気にしない無鉄砲さは整形がお似合いでしょう >>280
少なめにした場合薬の効果がきれて激痛がはしる可能性もある >>222
その医療ミスがなければまともに生き返れた人がどのくらいいるか、ってのが医療裁判の争点だけどね。
ミスはするよ。にんげんだもの。
それが患者の不利益に全くならないように、できればねえ。
>>240
SUGEEE!
それはつまりサイクロトロンも自前ってことか。大学病院若しくは同等の規模っすね。
前いたとこでも呼吸器とTV奪い合ってたレベルなんで羨ましすぐる。最後にやっとangioCT入れてもらって楽できるようになったのに。
田舎暮らしは悪くないけど、多分勝ってるのは給料くらいしかないな。 5mlのアンプル用意されてて2.5と言われたら2.5mlだろwwwwwwwwwww
>>278
だから、看護師は確認してるだろ?
医者はおかしいと感じなくて良いのか?
お前みたいな一方的な物の見方しか出来ない馬鹿が心の底から嫌いだ >>247
意味が分からん。
<<モルヒネ塩酸塩注射液10mg「第一三共」 10mg/1mL(1%)
これはどういう意味?
注射液 1mlに10mgのモルヒネ塩酸塩が解けているという意味?
この1%の意味は?
さっぱりわからんのだが・・・ >>283
その多臓器不全の原因がモルヒネによる昏睡だから
モルヒネのせい そもそもLとgって容積と重さであって異なる単位なんだがな
2.5mlって日常で考えれば少量だしな
大さじ1とか小さじ二杯分とか、日常感覚でわかる単位にしてくれないと
あるいは、10mg/10ml でどっちでも合うように分かりやすい濃度にしないのが悪い
>>74
わかって止められるのか?
オペでは死の瀬戸際での処置があり得る。
それが本当に正しかったかは結果的にしかわからないし、結果でもわからないことも多い。
だから、医師の指示は正しいという前提で動かざるを得ない。
でも、重要なことは確認すべきで、この看護師は確認している。
いろんなことがわからない、知恵遅れが書き込むべきことではない。 >>253
俺は心カテやらないよ。しかし、
今時のカテはsubtructionなしなの?
技術の進歩だねえ。 ミス自体はそんな難しいものじゃないだろ・・・w
いつもは1mlのモルヒネが用意してある → 2.5 → 2.5mg だな
この日は5mlのモルヒネが用意してあった→ 2.5 → いつもより多い。2.5ml=25mgですか?と確認 → 投与
この医師の準備と確認に不手際があったのと、この看護師は、気が利きすぎたw
>>89
してるけどな。
なんで日本語がわからない中学中退ばかり書き込んでいるんだ? こういう麻薬系のものは、書類も用意し、看護師二人でダブルチェックしてから投与するものじゃなかったの?
>>284
確認とってOK出した以上、医者の責任じゃね?
その医者も、心カテ室無理じゃね? >>260
揚げ足乙w
まあ、確かに飛び起きられないよなあ、あの体勢じゃw >>289
1mlに10mg入ってるでOK
1g/1mlで100%
単位変換して1000mg/1mlも100%
今回は10mg/1mlで1%
100分の1されてるよって意味 >>300
医師とダブルチェックしたんじゃないの?看護師の中では。 5mLの液体にモルヒネが50mg溶けてると
ちゃんと書いて欲しいなこれ
その大前提を知らず記事の文章のみ
純粋にとらえると
ミリリットルとミリグラムが等価として
扱われてるしすげー混乱するw
>>108
医師は間違えてはいけない、これが第一。
で、やばそうな時は看護師は確認しないといけない。
で、確認はしている。
この医師はこの2度目のチャンスで間違えている。
だなら、死んだ。
この医師の頭の中で、mgとmlを取り違えた。つまり、看護師関係なくこの医師が間違えていたと言うのが、実は一番納得のいく説明なんだが、それもわからんだろうな。 >2人のほかに医師は8人いた
まあ救急の場で他人のやってることなんて一切気がつかないから仕方ないか
>>308
医者庇う為に、看護師が投与したってのを強調して話してる感が強い
医者が単位を付けずに指示⇒ 看護師 単位確認⇒ 医者 それでおけ
どう考えても医者のミスだ
医者のミスに気付けなかった看護師が悪いと言ってるようなもんだなw やたら言葉省略するのが、わかってる風でかっこいいと思ってる人は2chにも異常に多い
単位を言わない
単位を確認しない
モルヒネの致死量を知らない
単位が統一されていない
考えられるミスが4つ
致死量を把握していれば違和感に気づくだろ
無能のカスが医療の現場に入るんじゃねえよ
>>314
看護師の言うことに嘘がなければ単位は確認してるんだが? かーちゃん看護師だけど、看護師目指す前に看護助手として
働いて、この世界は私には無理だと悟って看護師諦めた・・・
今アメリカで働いてるけど、この前同僚に「未だに看護師にならない道を選んだ事を
これで良かったのだろうかと思う時がある」と言うと、
「お母さんが看護師だからと言って、あなたも看護師に向いているとは限らない」と言われた
でもなぁ、日本で女がまともに稼ごうと思ったら看護師しかないんだよなぁ
単位省略はバカのやること
ガキの頃から数字の後ろに単位をつけて計算するように徹底していくべき
数字は裸で使うのは特別なときだけになるように教育を変えろ
>>313
大病院の勤務医の医者の会話やカルテはすごいぞ
ローマ字の略語だらけ
医者の電子カルテ見なきゃいけないんだがいちいち調べなきゃ理解できない
自分たちの間では伝わってるつもりだろうが、周りの医療関係者はついていけないな なーんか医師も看護師も立てたくてひねり出したストーリー臭いわ
中のことはどーせわからんわな
ナースのお仕事の観月ありさみたいな人
マジで居るんだろうな
よくしらんけど濃度が有るんじゃねーの
医者が多めに出してパクる気だったとか
もしくは打ってたとか
しかし、逆に看護師ってすごくね?
偏差値70越えの医学部出身と一緒に働くんだぞ。
夜間の看護学校に通ってたような人間が。
モルヒネ2.5の2.5を単位だと思えるだけすごい。
俺ならバージョン2.5かと思うわ。
看護師に責任なしとは言わないが
医師のほうがはるかに責任重大のケースだな
これで医師が守られるようでは水戸済生会総合病院で働く看護師はいなくなる
医者が2.5って言ったらmgだと気がつかない、空気読めない看護師が悪いことに、日本の村社会空気文化
ggrksと言われて、ググレカスだと気がつかないのと一緒
「ミスはあったが、死亡との因果関係はない」という言い訳パターンよくあるよなあ
>>327
モルヒネはちょっとでも溢したりしたら事故報告しないといけないくらい厳しいぞ 病院が医者庇ってるだけw
「(事前に用意していた)50ミリグラムの半分(=2.5ミリリットル)ですね」
看護師は「50mgの『半分』で良いですね」と確認している
半分・・・? 普通はこの時点で気付く
どう半分すれば、2.5rになると思うのだろうか?
5mg/5mlで用意していたと医者は思っていたのか?
あり得ないわw
>>323
いちいちcentral processing unitとかrandom access memoryとか書いてるというなら話だけは聞く。 >>307
私も>1読んで、なんだかさっぱりわからなかったけど、みなさんの説明でわかったわ
しかし医師看護師は、致死量とか把握してないのか
毒物薬物はあまり触らないのね >>312
今回のケースで医者が責任を取るのに異論のある医療従事者はいないと思う
ただし
1、交感神経系の刺激をとったことによる血圧低下
2、モヒの呼吸抑制による血圧低下
3、閉塞性肥大型心筋症のカテーテル治療中の状態の悪化
複合的に死因になっている
この病気じゃなければ死亡しなかった まあ、事故なんだからしょうがない
医師から免許を剥奪して、この件は忘れよう
>>321
1つの薬品に複数の量・濃度があるのが間違えの原因。
院内だけでも1種類に統一すれば良いじゃん。 >>336
だって看護士ってそういう仕事じゃないもん
ベテランなら職務外の医療知識を何となく把握してる人もいるけど 麻酔科医がやったほうが良くね
そんな責任重大なこと看護師に任せるなよ
>>341
経験からいろいろ知ってる
新人よりも詳しかったりする >>257
だったら
単位(ミリグラム)のつもりで「モルヒネ2.5」と伝えたが、女性看護師は単位(ミリリットル)と考え、「(事前に用意していた)50ミリグラム(5ミリリットル)の半分(25ミリグラム入り2.5ミリリットル)ですね」と答え、そのまま25ミリグラム(2.5ミリリットル)を投与した。
これなら、よいか? どっちのミスでもいいよ
ミスが起こったのは事実だ
責任転換でゴダゴダ抜かすのはやめろよ
それよりも今後、同じようなミスが起こらないような対策を早急に考えて
しっかり統一して教育しろよ
信用の問題だぜ?
完全に医者のミスです
何故か看護師が―になってるw
病院の思惑通りに騙されてる連中の多いことw
この看護師どうなるの?クビ?
次も医療機関で働けるの?
なんかこのスレだけでも似たようなこと繰り返してそうな人がちらほら
>>241
歯茎の麻酔でも何かあったりするの?
なら怖いな ちゃんとしてよプロならさ
人間だから間違うよ仕方ないよ
て、雑駁な仕事やっててそれはないわ
>>304
分かった。
医師が準備してたのは50mg/5mlのアンプルだよね。
アンプルって一回使いきりじゃないの?
医師から2.5と指示だしされたら、普通はアンプルの半分を使うと思うんじゃないの?
2.5mg採取するには、5mlのアンプルから0.25mlを採取する必要がある。
これってものすご難しいんじゃない?
しかも残りの4.75mlは全部廃棄処分するわけでしょ?
あり得ないように思うけど・・・
医師のミスを看護婦さんに責任押し付けてない? >>340
複数の濃度なんてないだろ。
モルヒネなんて、たいてい1ミリリットルで10ミリグラムなわけだし。 >>340
指示を出す段階なら器具に合わせた単位にするのがいいね
でも病院がと言うか医学系業界がというか、そいつらが無能だから現場が糞みたいな気遣いを徹底するしかない
上の無能さはなかなか直らないから この件で看護士を責めるなら、逆に資格の難易度を上げて看護士の参入障壁を高くして、
給料も上げないといけない。
誰でもなれるような試験で、月並みの給料で働かせてるのに、
医療知識まで身につけろなんて土台無理な話。
工学だと単位省略はあり得ないけど、医学現場はありなのかな
そういう事なの?
本当は、0.25と指示しなきゃならないところを、医者が間違って2.5と指示して患者さん死亡。
その言い訳として、医者が2.5ミリグラムと指示したつもりだって言ってるの?
看護士もおかしいと気づけばいいんだけどな。確認とって、無言とはいえ同意と取られる受け答えだから、もう責任は医師にあるわ。
周りも多すぎないですか?が、一言いえればな。
>>335
Epiにて処置
◯日にENT
ガーレ多い
コアグる
今日はDEあるんでよろしく
XPにシャッテンあり
などなど >>352
院長も言及してるけど医師が用意したモルヒネは多すぎるし、医師の責任が大きい 別にミスの内容に興味ないわ
どうせ後から考えたストーリーだろうし
医師8人居たけど、気付きませんでしたあー
なんの為に8人いたんすかね
25ミリグラムって、プライベートライアンで打ってるモルヒネの何倍よ?
さあ誰の責任になるんだ
看護婦に金で泥水かぶってもらうのが全て丸く収まるような
>>340
アンプルにモルヒネ塩酸塩注射液50mg 1%5ml って書いてあるんだが2.5って言われたら何が正しいか分からんくなるわな >>352
別に難しくは無いわな。
注射器の方にメモリが付いてるんだから
アンプルから0.25ミリリットルを取るのも
バケツから0.25ミリリットル取るのも同じこと >>363
お前みたいに物事を真剣に考えることができないゆとりがいるから日本はどんどんダメになるのですよ。 よくわらかんミスって、仕事に付き物じゃん。
事後に検証するときは、理にかなったストーリーを後付けするなんてよくある話。
理にかなわない事をしてしまっうのが、ミスの定義なのにさ
>>356
医学だろうが工学だろうが
建築現場だろうがあるでしょそんなの >>18
音の大きさとか減衰率を表す相対的な倍率でござる 静注用モルヒネは10mg/1mlか50mg/5mlだろ
まともな病院なら麻薬処方箋書いて金庫から取り出す
>>348
用量がどうであろうと、医師の指示だろうと何だろうと
自分の手で人ひとり殺してしまったわけだから
サイコパスでもない限り
自分自身がもう看護師として働く気持ちにならない可能性が大 さっき、モルヒネの単位なんて∞でもオケーよねと言ってた薬屋まだ居る?
>>350
キシロカインアレルギーでアナフィラキシーショック >>369
0.25ml採取して残りの4.75ml捨てるのは無駄だろ?
お前はそう思わない?、このカス >>359
今回たまたま死んじゃったから、ヤバいヤバいとなっただけで
本当は日常的に、その量使ってたのかもねぇw
50mgも用意してんだ まずそれがおかしい
今回だけ、たまたま50mg用意しましたと会見で言っていたが
それがまず、不自然過ぎ
看護師が、「半分ですね?」と確認しているんだし
普通は、「???何、半分って」となるわw
単位関係なく、この時点で普通は疑問がわく
おまけに看護師は、敢えて、わざわざ確認の為に『半分』という単語を使っていると思われるしな
医者がアホで悪いだけ いずれにしたってミスが死因の一つになってるんだからこのケースはだめなことやったケース
一般的ではない・・・と思うんだけど
50mg入りのアンプル5mlを用意してる時点でアウト
2.5mg使うなら10mg入りのアンプル5mlを用意するべき
うちはccとmg略さずに声だし確認してる
モルヒネ2.5cc25mgいきます
みたいな
いっちゃだめだけど
>>375
普通なら1mlアンプル持ってくるはずなのに何で5ml持ってきたんだろな
コスト意識のない病院だわ >>369
5mlのシリンジで、0.25mlってかなり難易度高いよw >>366
せっかくいっぱい勉強して医者の資格とったんだからこんな事で免許剥奪はカワイソーだからね
誰でもなれる簡単な資格の看護師が責任とるべきだよねー
理由は勉強しすぎでコミュ症の医者の言動を忖度できなかった看護師のコミュ力不足が悪いってことで >>5
終末ケア受けるガン患者などには使われてるから
末期ガンになればお薬頂けるよ。
貼り薬もある様ですし^_^; >>343
でも、それは責任を負うべき知識ではない。
つまり、医者が悪い。 実際医者ってヘンな人多いよね
看護士はちょっとエロいだけの普通の人が多い
>>350
親の知り合いの歯科医は麻酔で子どもの患者を死なせてしまって自殺したわ
容態急変時即対応できないと命取り 看護師も新米ならともかく
いつもやってるなら多すぎって分かるだろ
>>389
恨んではいないけど、せっかくの機会だから金を取れるだけ取ろうと思う、、、かもしれない >標準使用量の2.5〜5倍
LD50が120mg/kgだしね。
体重60キロなら7.2gが半数致死量
25mgなら、半数致死量の0.3%だわな。
コーヒーの半数致死量が100杯だから
コーヒー0.3杯を飲んだようなもんだ。
計算違うか?
これ本来の正しい解釈でやるなら看護師がその場で暗算(ミリリットル換算)しないといけないってこと?
>>352
うん、だからこれは医師が100%悪い。
仮にナースのミスでも医師の責任は免れないけど、
これは、もう最初から最後まで医師が悪い。 お医者稼業やってんなら、恩賜財団済生会の評判はどないですのん?
>>361
普通だろ、と返そうと思ったがDEわからんわ。
シャッテンwwwしかもカタカナww
今更ドイツ語つかうのはさすがに皮膚科のじいちゃん位だろww…あ、Entlassen俺も使うわorz なんで50ミリグラムを用意しておくんだ?
使うことないだろうに。
>>359
多すぎるかどうかはそういう教育を受けていないとわからない。 >>379
お前が難しいというから、難しくないと答えてんだろ。
文字が読めんのか?このカス
>>>これってものすご難しいんじゃない?
>>別に難しくは無いわな。
>残りの4.75ml捨てるのは無駄だろ? モルヒネの標準使用量が5mgから10mgだから、2.5mg指示したっていうのが気になるな
やはり、2.5mlのつもりだったのではなかろうか。
>>25
その方が分かりやすいが、記事が本当なら、看護師は
「5ミリリットルの半分2.5ミリリットルですね」ではなく
「50ミリグラムの半分ですね」と答えている。 もし看護士がこの件で責任を負わされるとすれば、
看護士って給料の割には、リスクの高い仕事だよね。
>>1
最近は医学科すら二次の学力試験が無いところも多いからな
こんな医療事故はまだ増えるぞ
全国的にゆとり教育の見直し開始
しかし現在も国立医学部だけは、ゆとり入試進行中
地方国立医では一般入試も実質的に推薦みたいなもんだし。
今の医学部入試の最重要科目は「面接」←(笑)
2015年度
推薦AO/募集 推薦AO割合
筑波大医 58 121 47.9%
旭川医科 50 112 44.6%
佐賀大医 46 106 43.4%
弘前大医 47 112 42.0%
高知大医 45 110 40.9%
愛媛大医 42 107 39.3%
島根大医 40 102 39.2%
岐阜大医 40 107 37.4%
徳島大医 42 114 36.8%
宮崎大医 40 110 36.4%
大分大医 35 100 35.0%
山口大医 37 107 34.6%
長崎大医 40 116 34.5%
秋田大医 42 122 34.4%
奈良県医 38 113 33.6% >>362
大きいんじゃなくて医師が100%悪い。
次に悪いのはそんな医師をのさばらせた病院と病院長。
この件に関してはナースは完全無罪だよ。 >>404
お前もアホっぽいな
アホ同士仲良くしろw >>386
多くはないが命に関わる事があるから医者にはある意味常識。
スズメバチに刺されて死ぬことがあるのは、死んだ人見てなくても知ってるのと一緒。 >>394
いつもと違うと思ったんじゃないの?
おかしいと思ったから医師に確認取ってるだろ。
5mlのアンプルからわずか0.25mlの量をシリンジで採取して残りを廃棄するとは思わんよ。
普通は。 >>404
そのカス≠ナも、看護士になろうと思ったら、恐らくなれるんだよ?
それが怖いって話 >>411
アナフィラキシーは、コトが起こってからでないと気付かないってわけ? >>410
0.25mlの薬剤に
5mlのシリンジを使おうとしてる
お前ほどアホではない。 >>376
>自分の手で人ひとり殺してしまったわけだから
殺したのでは死んだというのが医療の常識
死ぬのは神様の決めた運命で医療従事者はそのお手伝い。
毎日多数の人間が死んでいる現実を、気にしていたら正気は
保てない。 >>412
これまでは廃棄分も保険請求してよかったが、使った分しか請求できなくなったはず。
だから、出来るだけ廃棄を少なくするように用意しなければならないんだが。
なんかこの医者、色々と変だよな。 かといって医師を責めるのもどうかと思うけどね
看護士と意思疎通する能力に問題があったとしてもだね〜、
別に無能は犯罪じゃないし
医師になってしまったもんは仕方ない
運が悪かったとしか
それでも責任は負わないといけないけどね
なにさっきかなり済生会詳しく話せるひといたのに
今はゼロなの?なんだよ
>>418
>>405が正解なんじゃないかな。
少しでも責任を免れようと、ナースにおしつけようとしてるのでは。 >>405
ローテーター?
なら指示出す立ち位置でもないか。
毎回2.5mgって言ってるんだから、さすがに「今回は2.5mlいけ!」はないだろ。理由がなければ。 >>420
マイショットとか使うんじゃないのか?
看護師じゃないから知らんけど >>320
>日本で女がまともに稼ごうと思ったら看護師しかないんだよなぁ
確かにあんたは看護師に向いていない
看護師は稼ぐためではない、他人の病気の回復の手助けする奉仕の精神でするもの >「モルヒネ2.5」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え
だから略語とか嫌いなんだ
言葉はもっと丁寧に扱うべきだ
言葉一つの行き違いで人は死ぬんだよ
やべえ意味わかんね
モルヒネは薄めて使うものってことでいいの?
>>417
医師は発達障害が多いとか人格障害が多いとか聞くけど。
人の死に不必要に感情移入しないのが資質として必要だとすれば
必然的にそういう人が多くなるのかな〜と なんで看護師はミリリットルだと思い込んだのだろうか?
>>416
やっぱりチミは頭悪そうからもう話しかけないよ(笑)
5mlのアンプルから0.25ml採取して残りの4.75mlを廃棄するのは無駄ということ。
あり得ない。
チミと違って当たり前の人間なら、
5mlのアンプルが準備されていて2.5と言われた場合、その半分と理解すると思うけどね。
だけど看護婦さんは不可思議に思ったわけだ。
だから医師に確認を取っている。 >>431
無駄だと思うなら、無駄だとだけ書けばいいだろ。
>>352
>これってものすご難しいんじゃない?
疑問を投げかけるな。 医者は投与量はmgで理解してるし、指示もmgで出すよ。
なんでmlと思ったのかな。
薬品を多めに用意したというのが気になる
どうせ金なんだろうが
>>433
ヒューマンエラーだからだと済生会側が認めてる
それ以外あるなら訊きたい 酒のビンでdLとかcL表記のものがあるとちょっとテンション上がるわ
>>414
うん。
サバを食べる前に蕁麻疹が出るかどうかわかる技術とか、今日は喘息発作が起こるとわかる予知能力ができれば別だが。
なので過去に麻酔で具合悪くなったことない?喘息ない?最悪死ぬかもしれんけど同意書書いてね、とやる。
本当にダメな人はキシロカインじゃない何かで代用してやってたな。ボスミンだったような。 >>408
まあ、底辺私大は昔から「面接」重視に決まってるさ。
話題は御察しの通りw
国公立の地域枠も冗談じゃないよねえ。
まあ、偉い政治屋さんは腕のいい医者にちゃっかり診てもらうんだろうけど。 せっかく気持ちよく死ねるところだったのに
一回蘇生させてどーすんだよ、かわいそうに
>>439
そうよね 病歴をシェアできるようなシステムないのよね
自己申告かあ >>433
50rなんかで用意したからじゃね?
10mgで用意してれば、こんなことには、まずならなかった
50mgで用意した意図が全く分からない 医者の立場だと、投与される量mgが重要
看護師の立場だと、測り取る量mlが重要
本質的には投与される量mgが重要であるべきで、mgで考えて欲しいが
それだと看護師の作業負担が増えてミスも増えるだろうな
>>433
ナースは医者じゃないからだろ。
医者にとっては常識でも、医者以外には常識じゃないんだよ。 看護師の試験をもっと難度上げろよ
ミスがなくても口のきき方も知らないDQN女が多すぎる
急性膵炎のとき相当な痛み(死ぬかと思った)だったけどモルヒネほんと痛み抑えてくれるわでもこの医療ミスはこわいな
>>438
ヨーロッパっぽいよね。
ワインのテイスティンググラスがcL表記なのは萌えた。
ヘクトグラムとか使うのないかな? >>443
その方が安かったんじゃね?
同じもん同じ店なのに、500mlのミネラルウオーターより1.5lのが安い時がらあるのと一緒 >>447
自分の仕事に責任を持とうとしない医者よりはナンボもましですよ。 >>447
この件に関しては、全面的に医者が悪いけどなw 25mgを1回で投与するとか恐ろしい
添付文書では1回で10mg越えないことと記載されてる
>>103
注射する側にとってはそうだが、投薬する側にとっては違うんだよ >>442
逆になんかあった人には絶対メモ書いて持たせてるわ。
確かに「お薬手帳」の拡張版…どこも頑張ってるが普及せんな。
お薬手帳はカネになるからここまで普及したが。 知り合いが医療ミスで薬飲んで、喉から胃まで焼けただれたみたいになって
死んだって話は聞いた事あるが、大概は表沙汰にならずに消え去る、医者が
その気になってシラバックレたら素人じゃ立証出来ないし裁判に負ける。
>>433は何にもわかってないDQNだと思いますよ(笑)
>>443の言う通り、50mgのアンプルから2.5mgを採取すると残り47.5mg余ります。
これって無駄ですよね。
>>447
なんだお前は、何もわかっていないDQNのくせして。 >>429
>医師は発達障害が多いとか人格障害が多いとか聞くけど。
シロウトの偏見。一職業の従事者を母集団として、多数のサンプルを抽出して
分析、発達障害や人格障害が多いかなんて研究に予算が付いたり、発表する
機会が与えられるかを考えれば、できる研究ではない。