https://www3.nhk.or.jp/news/html/20180326/k10011379651000.html?utm_int=news-new_contents_list-items_032
3月26日 20時49分
去年９月、京都大学病院で調剤された薬を使った６０代の女性患者が死亡した問題で、大学が調査委員会を設けて調べた結果、医師が処方した１０００倍の濃度の薬が調剤されていたことがわかり、病院が改めて謝罪しました。
去年９月、京都大学医学部附属病院を受診した６０代の女性患者が病院で調剤された薬を自宅で使ったところ、背中に痛みを訴え、翌日、死亡しました。
この問題を受けて、京都大学は調査委員会を設けて詳しいいきさつを調べ、２６日に報告書を公表しました。それによりますと、患者は「セレン」と呼ばれる元素が欠乏する病気で、この元素を過剰にとったことによる急性の中毒で死亡したということです。
さらに、患者が使った薬は病院の２人の薬剤師が調剤していましたが、保管されていた薬を分析した結果、医師が処方した濃度の１０００倍のセレンが含まれていたということです。
一方、病院では使った薬の量が正しく記録されていないなど管理に不備があり、処方を大幅に上回る濃度の薬がどのように調剤されたかなど、詳しい経緯は解明できなかったとしています。
稲垣暢也病院長は「亡くなった患者のご冥福を心よりお祈りします。調査委員会の指摘を真摯（しんし）に受け止め、病院全体で再発防止に取り組んでいきます」とするコメントを出しました。 >>1
>去年９月、京都大学医学部附属病院を受診した６０代の女性患者が病院で調剤された薬を自宅で使ったところ、背中に痛みを訴え、翌日、死亡しました。
怖すぎ
京大病院でこのレベルか
やはり、慶應医学部附属廟院か… >>3
表記単位の問題じゃないだろ、薬剤師がバカすぎる 単位間違えたか
薬学部では絶対にやってはいけないこととして1年生で習うことを
日本人の食事摂取基準[10]によると、推定平均必要量が25 (20) µg、推奨量が30 (25) µg
日本人の一般的な食生活なら、セレンは、不足は起こりにくいとされる
セレンの取り込み障害？京都の人は食べ物が特別なんだろうな
まあ、所詮早稲田にケンカ売った末路はこんなものだ。
運命が補正してやらかさせられる
だから、調剤は処方箋から
直接指示でロボットにやらせて、
人間は最終チェックだけで良い。
最も自動化出来そうな部分だよ、
人口知能すらも不要でしょ。
σ^_^;も
病院で取り違えで他人の検査をさせられた。
最近病院の書類の誤記が目立って
事務手続きの書類の提出が遅れに遅れて迷惑なんですけど！
>>30 んだな
>>31 ゆとり教育で育った人が増えたからな
チェック徹底してもチェックになりゃしない よーわからんな
ugではかるべき所をmgで量ったんだろうか
それともmgで量って溶解後さらに1000倍希釈のはずのところgで量ったのか、それとも1000倍希釈を忘れたのか…
ug単位での計量は誤差デカすぎだから二段階希釈型かなぁ…
京大病院を有り難がる年寄りは多いが、あそこ、メインは研究とか実験だよ。
見て貰うなら周囲の評判見てからにした方が良い。
マグロ食べれば十分なセレンが摂れる程度だったんだろう。
クスリは量を間違えやすいので、大変もないことになる。
>>1
>詳しい経緯は解明できなかった
これは何かある。
過失事故じゃない。事件だ！ >>36 某サイトで調製方法が紹介されてた
66.６mgを400mLに溶解だと
400mLだと66.6 g秤量とかww
亜セレン酸ナトリウムて溶解度高いんだな 京大病院は研究は強いかも知れんが
基本的な医療技術が弱いイメージ。
入院患者としては府立医大病院の方が良さそう。
＞一方、病院では使った薬の量が正しく記録されていないなど管理に不備があり、
処方を大幅に上回る濃度の薬がどのように調剤されたかなど、詳しい経緯は解明できなかったとしています。
こんなの薬剤師のせいじゃないの？
なんでちゃんと薬剤師から話を聞かないの？
大甘だな。
>>37
私立は知らんけど、国立の大学病院なんてどこもそう
それでもジジババはありがたがって、どうでもいい症状で大学病院を受診したがる >>40
研究要員ならともかく臨床・調剤ならどこ卒の薬剤師でも雇うよ。
つーか京大にも薬学部はあるが生え抜きは殆どいない。 >>42
66.6mgを量るような計量器で66.6gって量れるもんなのかねえ 薬って病院外の薬局で買うもんだと思ってた
薬屋に置いてないような薬だっだのかね
>>37
あと教育。大学病院は医者になって間もない研修医が多い >>47
だから66.6gと思い込んで普通の天秤使ったか
精密天秤の表示がg単位だったのに気づかなかったか
後者か？と思ったけど山盛り試薬どころか複数回に分けないと量れんな
しかも溶解時に不安になるだろに %オーダーなんて 俺も明太子おにぎりを２個発注のところ2000個来た時には死ぬかと思ったよ
医者の指示って手書きでやるの？
汚すぎて単位がわからなかったとかない？
電子オーダでこんなの間違える？
システム側でチェックないの？
オーダーは合ってたんだろ
薬剤師のヒューマンエラーが防げなかっただけで
カルテていうか処方箋ていうかよく分からんけど手書きなの？
字が汚いとマイクロとミリの字が見分け付きにくいとか？
いやでも調製してるときに「これ多すぎじゃね？」て思うような
関わった二人の薬剤師の一人が事故後に保管してた容器を廃棄したんだよな
間違うはずが無いって供述してるがしっかり証拠は隠滅してる。
>>62
色々な病院で働いたけど、結局一番いい病院は1次から3次まで全部受ける田舎の市民病院だわ。
申しわかないけど関東にまともな病院はないよ。
大学病院だろうが日赤だろうが済生会だろうがどんぐりの背比べ、 >>66
普通の薬剤師ならその時点で医師に確認するだろうから、薬剤師がバカだったんだろう。
もう事故では済まされ無いレベルだろ やくざ医師「医者が適当な処方してないか、私たちチェックしてるんです！(高給で楽な仕事だわーやめらんないわー)」キリッ
>>68
地方の市民病院とか公立病院は地域によっては医療崩壊してる
研修医さえ来てくれないとか救急で脳梗塞の疑いの患者を3時間待たせるとかね
そういう地域だと長期入院が必要だと実験台になってもいいからと国立駅弁大学付属病院にすがりたくなる
市民病院よりは農協の病院の方がいいような気はするけど赤十字よりこっちの方が多いか しかも毒物だから本来は毎回の使用量も記録せなあかん
病院薬剤部組織として責められるのはその点
薬剤師なんて将来不要になる業種トップだろ
へんな接客要らんし、間違いなく薬くれるならAIで良い
こども用の粉薬を正味量（mg）で処方したら
全体量（ｇ）で表記しろと言い張る薬剤師とか居るからな
自分で計算できないのかと
窓口で処方うける立場になって
ほかの患者と薬剤師のやりとり聞いてたら
それいまこの場で聞く？その言いかたでは
患者がこわがって勝手に服薬やめるよ、と
気が気じゃなかった
ほんと資格職としてどうなの彼等？
雇う側からも「アトヨロでぽいっと簡単に辞める」と困りものらしいし
セレン整流器
カロン準惑星
おりん流れ星
わたみ介護屋
さすがにこれは馬鹿すぎない？
量多すぎって気付くだろ
医者の処方した通りに調剤するのが薬剤師じゃないのか？
厚生労働大臣責任取れ
>>74
ところが同じ話を関東一円の大学病院を始め日赤や済生会でも聞くんだわ。
一方で俺が勤務してた田舎の中核病院ではそんなこと有り得ない。
医者が少ない分連絡系統がしっかりしてるのもあるし、何より医療スタッフの質が良いんだわ。
関東の病院はヤバいくらいレベルが低いのはガチ。 >>40
京大の薬学性はほとんど研究開発に行くから
京大病院にはロンダのFランがわんさかおるで 人間がやってる限りこんなミスは今後もいくらでも起きるねw
>>90
京大病院とか阪大病院とかヤバい香りしかしない。
どうせこの調剤した薬剤師、患者のカルテ見て病状把握なんてしてない。
医者の記載も読んでない。
そりゃ間違いも起こるわって話。 >>90
学問を学ぶ場としての京都大学と、医療機関としての京都大学病院は一体じゃないんだから、
Fラン出て京大病院に勤めたってロンダじゃないだろう。
京大は事務員までみんな京大出を揃えなきゃいけないのか？ どうでもいいことで争うなよ馬鹿
これだからアスペ学歴厨はw
患者を診ることもなく、研究だけで内科の教授になった
先生が病院長やってる病院なので、まあ、仕方ない。
こんな病気あるんだね。
食品から摂取するんじゃだめだったの。
翌日まで苦しんで死ぬってつらい。
>>93
まあおっしゃる通りんなけど、
普通は下位国立大や上位私立大の学部卒が京大大学院にロンダして、
それさえできないFラン薬学生が京大というネームバリューの為だけに京大病院に就職する。
しかもその辺の調剤薬局よりも安い給料かつ激務なのに バッファローマン！
お前を上回る1200万パワーだーっ！！
安倍のせいで国民の常識力が無くなってるからね
１０００倍も違えば普通はおかしいと思うはずなのに
セレン・クロム等、微量金属含有のサプリメント経口剤で代用しちゃダメなんですか？
自宅で点滴してるくらいだから、短腸症候群とかで経口で栄養補給不可能なのかもね。
>>50
確かに、6gくらいならともかく、66gも溶かして不思議に思わんのかね。
お汁粉に砂糖溶かしてのとは訳がちがう。 これ薬剤師が悪いならAIのロボにした方がいいな
そのうち薬剤師はAIに仕事取られるんじゃね
ヒューマンエラーなら高給で薬剤師雇う意味がない
ご丁寧に証拠まで破棄してるし
１）医者の処方はおそらくugの単位
２）これでは天秤で量れないので、mg単位で量る。
３）これを10倍希釈→100倍希釈で1000倍希釈にする。
３）のところで間違えたんだろ。
なさけない.
粉体をロボット秤量するのは現在でも困難だよ。
死刑で。
日本はもっと恐怖な刑法に改定すべき
「故意が無くても過失でも
人が死んだら死刑で。」
>>111 それなら希釈し忘れ、だけどもう一個のスレの
記事を読む限り、秤量ミス
粉体を掬って秤量じゃなく、ノズルの開口径と開口時間変えて、上から落としたらロボット化できそうだけどな… >>111
これ1回じゃないんだぜ
2人に同じ処方をしてる
気づいた10代男性の方は無事 >>110
計算だけならAIのがはるかにミスは無いかもな
でも逆に基準外の内容も多いから、AI導入してそのへん弾かれると大混乱
あと仕事のほとんどが手作業人力だからなぁ… 秤量ミスか。
たとえば、毎回グラニュー糖を量るのなら、できるかも。
グラニュー糖、三温糖、小麦粉、脱脂粉乳。。。
ものが違うと流動性が違う。
これをロボットで制御するのは現時点ではできないんよ。
>>116
でもさすがに必須微量元素をそんなにたくさん測ることに疑問を感じそうだがな… >>116 ほないろんな容積のウェル用意しといて、各薬品の体積と重量のデータベース作って、調理実習方式でいくか >>107
なんでたらい回しの話になってんの？
病院に来た患者の話でしょ？
断ってもほかに行き場のあるところの病院より、ほかに行き場がないから余程のことがない限り断れない病院の方が、基本的に対応が早いとは思うけど。 ＞これをロボットで制御するのは現時点ではできないんよ。
これを製薬会社が量って、錠剤、注射剤（アンプル）にして
一個、一本単位で便利に使えるようにしている。
薬剤師の仕事は単純になってしまって、
難しい仕事ができなくなってしまった。
今回のセレンは市販製剤がなく、院内製剤。
院内製剤の調製ミス
これでは薬剤師がいる意味がないな
院内薬局にいる薬剤師がこのレベルとは
門前薬局はどうなるんだ？
医師の処方ミスに防波堤にもならなきゃならないはずだろ
処方を外部に委託すればミスや飲み合わせのチェックにもなると言っていたのに
今って（薬剤師の）調剤に掛かってる費用って物凄い額なんだろ？
これをロボットなどで自動化出来れば相当に医療費が浮くらしい。
調剤なんて、AIすら不要でしょ。
単に説明書に書いてある処方の
ルールを登録しておけば、
医師が処方箋で指示出した時に
問題があればエラーになる。
あとはロボットが調剤するだけ。
AIは、もっと高度なことをするよ、
飲み合わせのチェックを説明書
だけでなくかこの論文や臨床結果
から分析してアドバイスする。
